现场流行病学调查

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1 内容提纲现场流行病学现场流行病学调查案例分析 现场流行病学 现场流行病学产生的背景新发、再肆虐传染病暴发和流行调查处理不明原因疾病暴发和流行的调查处理生物恐怖、恶作剧事件的应急处理危害大：人民生命健康、经济、政治、社会政府重视媒体关注公众关心 案例－事件起因1976年8月2日，周一,早上8:30Dr.CravenR.B.EIS(EpidemicIntelligenceService)ofCDC宾夕法尼亚州费城退伍军人医院一位护士电话报告：7月21～24日参加全美退伍军人协会的与会者，2例严重呼吸系统疾病病人，1例死亡 案例－调查分析CDC与地方联合组织一次大规模的现场流行病学调查7月28～8月2日共有18例与会者死亡，死因主要为肺炎截止到8月2日晚，另外确诊71例病人主要症状:发热,寒战,头痛,干咳,肌痛大多数病例发病前在Bellevue-Stratford旅馆前厅暴露1小时以上，通过空气传播研究推断是由于该旅馆空调系统存在致病因子一例死亡病例肺组织取样检查 案例－一种新病原体的发现嗜肺军团杆菌（LegionellaPneumophila)的发现首次军团菌病的暴发整个调查持续了13个月 现场流行病学？现场＋流行病学？ 现场流行病学八十年代中期，KelseyJS最先将流行病学暴发调查扩展成为调查，内容包括疾病特异性健康相关行为健康相关事件 现场流行病学九十年代GreggMB等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限，必须及时地采取控制措施 现场流行病学LastJ.M认为,现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求） 现场流行病学的基本要素科学的研究、推理和逻辑性研究对象是人群研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题 现场流行病学现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支学科 现场流行病学调查 现场流行病学调查的目的通过调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展控制和预防疾病的进一步蔓延提供协议或法定的委托服务获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统提供现场流行病学培训机会 现场流行病学调查的要求在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步蔓延根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统 现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查1.资料来源医院、门诊病历、学校等保健卡；回忆预调查后问卷获得2.样本大小通常较少由公式计算，足够大3.实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划的采样收集 现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实）很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关,配合程度往往不佳合作较好6.关注重点更关注控制措施效果更关注调查结果 现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查7.假设调查之初无明确假设（需要描述性研究形成假设）有明确假设8.调查控制收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施 现场流行病学调查的特征时效性复杂性双管性社会性合法性证据性合作性 必须尽快做出反应－“时效性”疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发现，必须尽快予以应急反应“时效性”的特征，决定了其重要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己的职责和风采流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程 必须应对各种局面－“复杂性”要解决的问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再肆虐传染病：疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定；预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施；公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题 调查与处理相结合－“双管性”一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容 面对公众和媒体—“社会性”现场流行病学调查关注：突发公共卫生事件需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息需要人群和社会的良好配合公众的信息来源之一公众媒体突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻需要公众关注公众的主要信息来源 依照法律调查－“合法性”现场流调具备充分的法律依据和支持一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料 遵守法律调查－“合法性”被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密等我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任 充分依靠实验室－“证据性”疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场实验室认可——依法公正、科学求真 充分依靠实验室－“证据性”现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关我国正处于卫生防病体制的改革之中，新组建的疾病控制中心必须处理好现场和实验室的关系，使加强疾病和公共卫生突发事件的应急处理能力成为现实 实验室检测的作用在突发事件调查处理中，快速准确的实验室检测确诊进一步分析参考 方方面面紧密合作－“合作性”跨地区：跨地区、跨国家现场流行病学调查日趋增多上下级跨部门调查者与公众 现场调查的组织和准备组织领导：分级分类管理应急反应准备实施调查现场调查的管理现场工作的结束调查工作的结束 组织领导-分级分类管理重大中等一般乡镇保健科县区疾控机构市级疾控机构省级疾控机构国家级疾控机构 应急反应明确调查目的明确调查具体任务 准备（1）合作与协商权威实验室支持指导、帮助、合作支持其他专业统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布协商或明确：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行监督和最终负责各种收据如何分头收集，谁负责分析调查报告，谁写，报告谁 准备（2）基本行政指导现场调查组调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业）预备会报告记录、备忘录 应急装备调查取材的器材疫点疫区处理器械预防治疗药物及个人预防用品调查表执法文书参考资料（专业、法律等）宣传资料调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱 实施调查指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管会见当地负责人，首次会议了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题提供最新进展的方式提供服务者 现场调查的管理现场调查需面对纷乱的环境坚持列出必须完成的任务清单，每天检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回 SLACKOFF（SacksJ，1986）S-Shells提纲L–LogDecisions决策记录A-Accuracy准确C–Communication交流K-Keepitsimple简单O-OngoingWriting随时做随记F–Filing档案F–Friendship友谊 现场工作结束原则：调查组满意，当地满意完成数据收集、清理、分析和初步处理反馈当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）复述建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告致谢、对合作者表示赞赏、联系方式 现场流行病学调查步骤核实诊断确定流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布迅速采取控制措施建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施报告及交流反馈 核实诊断目的在于排除误诊实验室差错方法检查病例查阅病历核实实验室检验 确定流行的存在建立基线资料（baseline）将目前的数量与以往基线进行对比观察到的数量超过了预计的数量了有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因？当地医疗机构的快速调查访谈报告程序、病例定义以及人口数量发生了改变？ 1979-1981年美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊虫肺炎(PCP）和其他机会性感染的发病率197919801981 建立病例定义4项要素临床和/或实验室信息患病者的特征地点/位置的信息具体时间 CaseDefinitionsProblem:OutbreakoflegionnairesdiseaseinpersonswhohadvisitedBloomingtonIndianaCase:AnillnesscharacterizedbypneumoniaorfeverandcoughinapersonwhohadbeeninBloomington,Indiana,inthetwoweekspriortoonsetofillnessConfirmedcase:Either1)LDBinlungtissuebydirectFAtechnique,or2)a4-foldriseintiterofserumantibodiesbytheIFAtechniquePresumptivecase:AsingleconvalescentIFAspecimenwithtiter1:256toLDB 核实病例并计算病例数目的努力找到所有可能的病例排除非病例进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单建立病例定义 描述三间分布WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?HOWandWHY?} 关键事件发生的时间病例及接触者中出现临床表现的时间危险性因素或致病因子暴露的时间或时期何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施潜在相关事件或异常情况出现的事件 CorrelationofhospitalcourseofhepatitisAsourcepatientwithlaboratoryvaluesandonsetofillnessinsecondarycases---Georgia,September1--October31,198012315913172125293711151923273101234567891015913172125050010001500200025000SeptemberOctoberCholecystectomyOnsetofdiarrheaandvomitingJaundicenotedHepatitisAnotedCasesBilirubin(mg%)SGOT(mu/ml)SGOTBilirubin(Source:Goodman1982.)etal. 1984年3月13-14日伦敦到美国某航班乘客中的沙门氏菌病发病时间分布图12PM12PM12AM12AM12AMMarch13March14Onset(3-hourperiods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flighttime 流行曲线按发病时间的病例频率分布图为不同的病例组分别制作曲线从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间点源与人-人传播传播周期的数量 CasesofInfluenza-likeIllnessAmongResidentsofaNursingHomeinRuralMinnesotaBydateofonsetandpatient'sdiningarea,April24-May21,1979Mealsin:AprilMay 点源传播的流行曲线 地点常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点标点地图:特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布 Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP ILLINOISSewageTreatmentPlantChannelCampingParkCasesWatercontactsiteisbeyondthemarginofthemapCulture-positivecasesofshigellosis,bysitesalongtheMississippiRiverwhereeachcaseswamwithinthreedaysofonsetofillness---Dubuque,Iowa,September,1974NineMileIslandetal.Source:Rosenberg1976.IOWAMississippiRiver 人群详细描述病例组鉴别病例与一般人群的相似暴露因子获得分母计算率不同人群组的比较 迅速采取控制措施控制传染源切断传播途径保护易感人群 建立并检验假设目的:解释相关问题审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素找出致病危险因素对各组之间进行比较case-controlstudycohortstudy考虑因果关系 评价因果关系和关联性的5条标准联系的强度与其他研究的一致性暴露在前，发病在后生物学上言之有理剂量-反应关系 用事实验证假设事实必须符合逻辑疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合 使现场调查更系统完善补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访 实施控制措施去除暴露源减少与暴露因素的接触防止进一步暴露保护危险人群 准备书面报告简单、明了、有序行动文件行动记录医疗及法律上的文件提高调查质量作为流行病学教材 报告交流正式报告－报告当地和其他部门调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议致谢最终报告完整和最终的数据：专业、行政报告，经验总结讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体资料归档 案例 背景2002年8月1日下午NPCC接卫生部电话：××省××市××区××制药公司发生4例可能与职业暴露有关的中毒病例希望派有关专家前往协助处理启动现场流行病学调查 接报后准备组成调查队伍明确调查目的和分配任务查阅文献，检索资料与当地取得联系，掌握最新情况应急装备奔赴现场 核实诊断现场查阅住院患者病史，查体和访谈 确定流行存在听取汇报、工厂内面对面访谈 临床表现symptoms%(n=25a)painofproximallowerlimbs52hyperemiaandtumefactionofeyes40sorethroat36abnormalactivitiesofserumenzymes28weakness24a86%ofcaseshadsymptomsandsignstotally,other4workerswithoutsymptomexposedonly1or2days 病例定义Apersonwhohadworkedinworkshop105(Jan’01-Jul’02)≥1symptom：weaknesssorethroatpainofproximallowerlimbshyperemiaandtumefactionofeyesabnormalactivitiesofserumenzymes（CK、LDH、ALT、AST） 核实并统计病例105车间共有职工人，其中管理人员7人，生产工人29人调查中共发现25例病例，其中4例有严重中毒的症状和体征，1例死于心脏病（病死率5%）发病后2-3周出现下肢肌萎缩其余3例严重中毒病例经激素治疗后好转 Table1.Demographyofemployeesinworkshop105charactersexposedemployeen=29administratorsn=7%%sexmale6271female3829agegroup30-39212940-49551450+1714NAa743aNA:notavailable Figure1.Dateofcases’firstexposuretomonensininworkshop10520012002TimeNumberofcases（n＝29）CasewithseverepoisoningCasewithoutseverepoisoning 是否是莫能菌素引起的中毒呢？ 干预措施即日起立即停止Monensin的生产！！！ 莫能菌素（1）莫能菌素(Monensin)亦称莫能霉素、肉桂霉素。是一种具有五环单羧酸多醚结构的脂溶性抗生素。美国礼来公司首先研制成功，M.E.Homty于1967年由肉桂地链霉菌的培养液中获得成品是一种白褐色或微黄色粉末，具有特异性臭味，不溶于水，易溶于低级醇、低级酯、氯仿、丙酮、苯、二甲基亚砜等有机溶剂，酸性含水环境中易失活，碱性条件下很稳定，其干燥结晶长期保存稳定，在饲料中的稳定性也好 莫能菌素（2）莫能菌素是一种广谱抗球虫药，对金黄色葡萄球菌、链球菌、枯草杆菌等革兰氏阳性菌和猪血痢密螺旋体具有较高抗菌活性基本作用机制能特异地与某些金属离子结合，促进这些离子通过细胞膜，使微生物和球虫体细胞内外离子浓度失去平衡，代谢紊乱，细胞能量耗尽细胞内离子增多，大量水渗入细胞，细胞肿胀，最后导致破裂死亡由于微生物和球虫细胞较动物体细胞对这类抗生素敏感，一般在较低浓度下只对微生物和球虫细胞有作用。但浓度较高时，对动物体细胞也有作用而导致动物中毒 现场基本情况（1）该公司105车间2000年底起，因生产莫能菌素预混剂需要陆续增添了气流干燥、打粉、混粉、分装等配套设施该车间无菌空气、蒸气、自来水、冷却水等公用设施由公司统一供应 现场基本情况（2）该厂于2001年1-4月份起开始试生产menonsin，至2001年5月8日开始2只50吨罐试生产，同年9月停产；2002年2月份起4只50吨罐恢复生产2001年5月至今共生产莫能菌素238077.25千克（莫能菌素含量为20%） ProcedureofproductionZymolysisaextractionapowderbakingbpowdermixingbmaterialpreparationaa-closedtoworkersb-opentoworkers 生产工序介绍生产原料葡萄糖、豆粕、精制豆油、油酸甲酯、硝酸钠、无水硫酸钠、碳酸钙、硫酸铵、甲醛、无水亚硝酸钠、黄豆饼粉前三道工序为密闭操作，后两道工序（烘粉和混粉）操作工人与产品存在接触 生产车间情况（1）烘粉、混粉这两个车间工作条件较差，工人每天工作12小时左右。手工操作为主；无任何体检资料公司自诉发给每个工人防尘口罩、防护目镜、防护手套、防尘帽等防护用品，据了解，工作时有的工人未按要求穿戴防护用品 生产车间情况（2）混粉间四面墙壁和地面以及V字型混粉机上仍厚积浅黄色粉末据工人反映，工作时窗子都是关闭的，只有出入的门开着；操作时面对面两个人无法看清对方防护目镜不能有效阻挡粉尘；摘下口罩时可见厚厚的粉尘，口中也也粉尘；手套为普通纱手套，不能有效阻隔粉尘与手部皮肤的接触 发病和职业暴露之间的关系Onset3-7daysafterfirstexposureNocasesamong7administratorsinthesameworkshop(RR=+,p<0.0001)NootherexposurefactorswerefoundNomorecasesafterstoppingpruducingmonensin 其它旁证毒理学资料文献报道1*，两群羊食用了中毒剂量的莫能菌素后，有几只小羊突然死亡，其他羊均出现衰弱无力和呼吸困难等症状。尸检发现有明显心肌和骨骼肌的病变莫能菌素对不同的动物毒性相差很大；不同剂量的莫能菌素对动物作用也存在明显差异；对人类的毒性目前还没有报道LD50-(ORAL)猴:>160mg/kgLD50-(ORAL)猪:17mg/kgLD50-(ORAL)狗:10mg/kgLD50-(ORAL)马:2mg/kg根据现有资料，生产莫能菌素的原料均不会引起现有的症状表现 其它旁证国外相关病例报道16岁男性，因口服500mg，11天后因心搏骤停死亡，尸检示肺水肿、广泛横纹肌受损2*17岁男性，口服后6小时即出现症状，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振，后渐有酱油色尿、9天因出现急性肾功能衰竭入院，二周后因肺水肿死亡3*以上两篇文献所报病例均有进展性酸中毒与高血钾血症、严重的肝功能损伤及明显的神经系统症状如肌力减弱、运动障碍、反射减弱甚至消失、面神经麻痹，共济失调等67岁男性，皮肤接触为主，一个月后出现轻度静止时单侧肢体震颤，持续九个月后逐渐恢复4* 初步结论Monensinprobablyproducedpoisoningconsistentclinicalpresentationepidemiologicassociationtoxicologyevidencetoanimals 反馈和建议改善工作环境改进工艺流程卫生宣教定期体检加强监测 局限和不足缺乏剂量－效应关系的证据缺乏类似病例的资料缺乏血清及肌肉检验手段和方法在人体内的代谢过程（毒物在体内分布、有无蓄积性）目前尚无资料，故其进入人体途径尚不清 经验和体会资料来源小样本标本收集协调与地方的需求调查的技巧 现场流行病学的魅力在现场谢谢大家！