2017年版《医院感染管理质量评价标准（ICU）》

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1、XXXX医院医院感染管理质量评价标准（ICU）考核部门：考核日期：年月日总评分参加人员：项目评价指标与方法评价结果存在问题1、制度建设（4项）1.1.科室感控小组职责明确，并认真履行职责，制定年、月工作计划，落实到位.5.4.3.2.11.2.感控手册、感控小组会议及培训记录，按照指引落实，记录齐全.5.4.3.2.11.3.按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》开展HAI和三管监测，监测资料齐全.5.4.3.2.11.4.各类登记本登记及时、完整；5.4.3.2.1评价职责制度落实2.人员及环境物表管理（11项）2.1.人员

2、管理：2.1.1.患者安置与隔离符合规范要求，将感染、疑似感染和非感染患者分区安置。5.4.3.2.12.1.2.进出ICU人员严格落实ICU管理制度。5.4.3.2.12.1.3.明示探视时间，限制探视者人数，探视者进入ICU穿专用探视服，可穿鞋套或专用鞋。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。5.4.3.2.12.1.4.患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，避免直接接触患者。5.4.3.2.12.2.环境管理：2.2.1.各区域整洁，温湿度控制在适宜范围（室温24+/-1.5℃，相对湿

3、度30-60%）.5.4.3.2.12.2.2.环境物体表面应保持清洁，物表、普通患者使用的医疗设备表面（如监护仪、输液泵、氧气流量表等）、电脑、电话等用消毒湿巾或500mg/L含氯消毒剂每日清洁消毒1-2次，注意含氯消毒剂对设备表面消毒腐蚀.医疗区域的地面用500mg/L含氯消毒剂清洁消毒每天1-2次。被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒.5.4.3.2.12.2.3.普通患者交叉使用的医疗设备（如心电图机、除颤仪、超声诊断仪）表面，直接接触患者的部分每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触部分每周清洁消毒一

4、次；5.4.3.2.12.2.4.一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺）宜专用，如交叉使用一人一用一消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械或设备应专人专用或一用一消毒。5.4.3.2.12.2.5.空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1〜2次；不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物.5.4.3.2.12.2.6.以洁污分区管理为原则，做好四通道（工作人员、病人、探视者及污物通道）的管理，不相互交叉。5.4.3.2.15/52.2.7.床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒1〜2次。床单、被罩、枕套一人一用一更换，住院一周

5、以上者，每周更换；床间隔帘应保持清洁，定期（3个月清洗1次）清洗，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换清洗。枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。5.4.3.2.13.消毒灭菌物品管理（8项）3.1.无菌包及消毒物品存放符合要求，存放物品柜干净无尘，先进先出，无过期；5.4.3.2.13.2.无菌纱布、棉球、棉签等灭菌包装一经打开，使用时间≤24h，在包装外注明开启时间.干罐储存无菌持物钳使用时间≤4h.抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2h，启封抽吸的各种溶

6、媒≤24h；5.4.3.2.13.3.酒精、碘酒（碘伏）手消剂等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密；碘伏、复方碘消毒剂、季胺盐类、氯已定类、醇类皮肤消毒剂和手消毒剂应注明开瓶时间和到期时间，在有效期内使用，保持瓶盖严密；使用中的小包装≤7天，开启的大包装消毒剂≤30天。5.4.3.2.13.4.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中；用后的一次性医疗器械按照医疗废物管理要求处理。5.4.3.2.13.5.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入；一次性医疗器械使用过程中如发生异常停

7、止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同批次未用过的物品应封存备查。5.4.3.2.13.6.便盆及尿壶专人专用，每天清洗，用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟以上。腹泻患者的便盆应一用一消毒。特殊感染病人，遵循WS/T367《医疗机构消毒技术规范》要求。5.4.3.2.13.7.呼吸机及附属物品的消毒：呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1〜2次；呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。5.4.3.2.13.8.病人转科或出院、死亡后对床单位进行加强

8、型终末消毒。5.4.3.2.14.器械相关感染的预防和控制措施（18项）★★4.1.中央导管相关血液感染的预防与控制措施：4.1.1.严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。严格遵守手卫生规范。5.4.3.2.14.1.2