病史采集要点

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1、病史采集要点一、发热：　　1、病因诱因：有无受凉、创伤？　　2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？　　3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？　　6、相关病史：　　7、药物过敏史、手术史　　二、头痛：　　1、病因诱因：　　2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持

2、续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？　　3、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？　　6、相关关病史：　　7、药物过敏史、手术史　　三、胸痛：　　1、病因诱因：　　2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）？和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？　　3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、

3、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？　　6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？　　7、药物过敏史、手术史四、腹痛　　1、病因诱因：　　2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）？和进食关系？和体位关系？　　3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？　　4

4、、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？　　6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？　　7、药物过敏史、手术史　　四、关节痛　　1、病因诱因：　　2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变）？性质（是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？）程度？和天气、活动关系？　　3、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小

5、便及体重变化情况？　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？　　6、相关病史：既往有无类似发作史？关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？疑有传染病的应了解流行病史？　　7、药物过敏史、有无关节手术史？五、水肿：1、病因诱因：　　2、主要症状特点：水肿部位？发生快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性、非凹陷性）？有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？　　3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹

6、胀？有长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？　　6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？　　7、药物过敏史、手术史：　　六、呼吸困难：　　1、病因诱因：　　2、主要症状特征：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难）？缓解因素？和体位、时间的关系？　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状）、

7、咯血（咯血量及血的性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其它过敏史：七、咳嗽与咳痰　　1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？　　2、主要症状特征：咳嗽性质（干性？湿性）？程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳

8、嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？　　5、诊疗经过：发病以来是否到过