造血干细胞移植后白血病复发的预防和治疗策略

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1、万方数据国际输血及血液学杂志2014年3月第37卷第2期造血干细胞移植后白血病复发的预防和治疗策略王昱综述黄晓军审校【摘要】白血病复发是造血干细胞移植(HSCT)的重要合并症，复发后患者的预后较差。为最大限度地降低该并发症的风险，提高疗效，研究者根据患者移植前的疾病种类和缓解状态以及移植后微小残留病(MRD)的监测为指导，进行危险度分层体系指导下的复发防治策略，并采取供者淋巴细胞输注等手段，实现了个性化与统一性相结合的治疗理念。【关键词】造血干细胞移植；复发；淋巴细胞输注白血病患者造血干细胞移植(hematopoieticstemce

2、lltransplatation，HSCT)后复发是移植失败的主要原因之一，国际骨髓移植登记组(CenterforInternationalBloodandMarrowTransplanlResearch，CIBMTR)的资料显示，移植后复发在接受非血缘和同胞相合移植后患者的死因中分别占33％和47％。移植后复发从分层上可分为形态学、分子和(或)遗传学复发。原疾病的形态学复发是指完全缓解(completeremission，CR)患者外周血中，再次出现白血病细胞。其诊断的国外标准为骨髓中幼稚细胞≥5％或出现新的病态造血；国内标准为5％

3、<骨髓中幼稚细胞≤20％，经过有效地抗白血病治疗1个疗程后，仍未达到骨髓象CR标准或使骨髓中幼稚细胞>20％及骨髓外白血病细胞浸润[1]。分子和(或)遗传学复发是指已达细胞遗传学或分子水平CR的患者，再次出现细胞遗传学或分子异常。移植后复发的发生率与疾病种类和移植前疾病状态相关。①疾病种类：急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukaemia，AI。I。)患者移植后复发率最高，急性髓细胞白血病(acutemyeloidleukemia，AMI。)次之，慢性髓细胞白血病(chronicmyeloidLeukemia

4、，CMI．)最低[2]。②移植前疾病状态：移植前处于难治／复发状态(高危)的患者，移植后复发率高于移植前处于缓解状态(标危)的患者。移植前处于急性白血病CRl和CML慢性期的异基因HSCT(allogeneicHSCT，allo—HSCT)后复发率为10％～30％，对于难治性或晚期白血病则高达50％～80％[3]。有效防治原疾病的复发是提高移植疗效的关键。既往报道主要是尝试通过改变预处理方案提高移植治疗的疗效。供者淋巴细胞输注(donorIR)I：10．3760／cma．i．issn．1673—419X．2014．02．021作者单位

5、：100044北京，北京大学人民医院北京大学血液病研究所通信作者：黄晓军．Email：huangxiaojun@bjmu．edu．CFI·综述·lymphocyteinfusion，DI。I)治疗移植后复发的疗效肯定。近年，有学者尝试新的改进措施，以进一步提高DLI的疗效，减少DI，I的相关毒性[1。5]。随着DI。I技术的不断改进，其安全性和疗效进一步提高，DLI已被逐步运用于高危患者复发的预防，以及标危患者的抢先干预。l移植后血液学复发的治疗对于移植后形态学复发患者，传统的治疗方法包括停用免疫抑制剂、放化疗和二次移植。随着DI．I

6、技术的发展和靶向药物的应用，对原疾病复发的治疗选择依据患者的疾病种类、复发部位、复发时间、一般状况等更加个体化。1．1停用免疫抑制剂allo—HSCT患者复发时，应立刻停用免疫抑制剂。此项措施仅对部分患者，尤其是早期CMI。(疗效可达84％)或惰性淋巴瘤患者有效，对少部分AMI。患者有效(约为10％)，对AI上患者基本无效n一。1．2放化疗化疗对早期复发，尤其是移植后100d内复发患者的再次缓解率低(约为7％)，而移植1年后复发的AML患者再次缓解率可达65％，但是单独应用化疗手段的患者的长期生存率<10％[7]。因此，化疗仅用于减轻

7、肿瘤负荷，应联合其他有确切疗效的治疗方案(如DI。I)对移植后复发进行治疗。放疗对于中枢神经系统、睾丸或其他局限的髓外复发有一定疗效，但全身系统治疗应随后进行，以预防髓内复发。1．3二次移植二次移植的疗效取决于疾病状态、复发距离第1次移植的时间、既往化疗强度以及患者一般情况能否耐受[8]。陈育红等阳1研究了以二次HSCT作为挽救治疗方案的25例第1次移植后原疾病复发患者的资料，结果显示，经过中位时间为9个月的随访，8例患者生存，总体生存(overallsurvival，OS)率为32％万方数据(8／25)。12例患者复发，复发率为48

8、o,4(12／25)，7例患者因移植相关合并症死亡，非复发病死率为28％(18／25)。对该研究数据进行单因素分析发现，患者二次移植时是否缓解与生存期有显著关联(P一0．009)。1．4靶向药物治疗欧洲骨髓移植登记协作组