5、三类人员考核申请表

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1、附件3：江西省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请名单首次申请[]延期申请[]申报企业：（盖章）总人数：申报日期：序号姓名性别年龄职务人员类别证件类型证件号有效期限1234567891011121314151617181920第　页共　页填写人：联系电话：备注：1、首次申请考核的，“证件类型”填写身份证，“证件号”填写身份证号码；申请延期的，“证件类型”填写安全生产考核合格证书，“证件号”填写证书号码；“有限期限”注明证书截止日期。2、本页不够可另附页。附件2：江西省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表企

2、业名称申请人姓名身份证件号申请时间年月日申请类别首次申请[]延期申请[]江西省建设厅编制填写说明1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业

3、资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。5．“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。基本情况姓名性别出生日期照片证件号证件类别□身份证□考核合格证书人员类别□企业主要负责人□项目负责人□专职安全生产管理人员参加考试时间考试成绩所在企业名称企业联系电话资质等级通讯地址邮政编码电子邮箱毕业院校毕业时间专业职称学历学位执业资格参加工作时间累计从事安全生产管理工作年限接受安全教育、培训及考核情况

4、证书使用情况工作简历序号聘用起止时间工作单位职务12345安全生产业绩受表彰情况受处罚情况企业审核意见（公章）年月日所在地意见　　　（公章）年月日设区市意见　　　　（公章）　年月日省站审查意见　　　　　　　　　（公章）　年月日建设厅审批意见　　　　　　（公章）年月日备注