成人炎症性肠病治疗规范

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1、成人炎症性肠病治疗规范南京大学医学院附属鼓楼医院消化科陈隆典历史溃结：远古的希波革拉底著作中已有肛门瘘管的描述，且有用反射镜检查直肠的说明以及挂线打结直至瘘管脱落的描述；公元607-690年，Paul描述用阿片止泻治疗“痢疾与肠道溃疡”；17世纪医学书籍中有非传染性血便的记载。近代：1859年Wilks基于尸解发现首次报道一例“单纯性溃疡性结肠炎”，随后在其文献中还有溃疡性结肠炎与感染性痢疾的鉴别。20世纪初由于乙状结肠镜的出现，溃结已成为重要的临床疾病；1909年RSM总结20年307例溃结，多数为死后尸解，死因为肠穿孔、腹

2、膜炎、出血及败血症，术式为盲肠切除、阑尾切除及结肠切除，结肠灌洗有助于改善黏膜炎症；1913年Brown提出回肠造瘘以使结肠休息，同期内科以各种物质试图“刺激免疫”（包括乳酸发酵的牛奶、鸽粪）、直肠灌入过氧化氢、硝酸银及收敛剂等，均失败；当代：BE用于溃结诊断；1940年代的进展为用橡皮袋保护回肠造瘘口，同期SASP被证实为治疗溃结有效药物（直至1964年临床验证肯定其疗效）；内科治疗的最大进展为皮质醇，其前的死亡率达43%，平均年龄22岁，手术为急性严重结肠炎的唯一希望。1950年证实皮质醇与ACTH静点完全缓解了溃结症状，

3、以后成为标准治疗，紧急手术结肠切除仅适于中毒性巨结肠。1954年发明光纤束，1970年代可曲式内镜用于临床成为常规诊断工具。克罗恩病：1932年Crohn首次提出节段性回肠炎（回顾病例报告包括1813、1828及1913年的个案报道），主要特点为回肠末端及小肠的亚急性或慢性坏死性及瘢痕样炎症，以年轻患者肉芽肿与瘘管形成为临床特征；1952年证实结肠亦为该病的部分，同期也发现胃、十二指肠病变。当代：1962年起用6-MP治疗溃结，1969年用硫唑嘌呤治疗CD，79%达维持缓解；1940-1960年代改道手术盛行，终因细菌过度生长

4、及无效而放弃，广泛切除病变肠段导致短肠综合征且易于复发；对于儿童局限狭窄伴生长迟缓内科治疗失败者，局部手术切除仍为选择；对于结肠炎型可用次全结肠切除加回肠造瘘后回直肠吻合可获成功；1984年起发现肠内营养有助于维持生长迟缓儿童的缓解，与激素疗效相仿。现状：上世纪60-70年代儿童溃结报道较多，随着1978年肠镜的使用CD逐渐增加至2000年CD发病率为溃结的两倍；对于儿童患者的治疗由早期使用皮质醇变为肠内营养诱导缓解，而对复发患者则以硫唑嘌啉为标准治疗；对于严重的腹膜病变则以FK506局部或系统治疗，infliximab用于难

5、治性病例；手术适宜生长迟缓且内科治疗失败病灶能切除或狭窄者，然而未来复发仍不可避免。IBD的免疫学IBD发生的免疫学任何细胞数目及功能的改变，特别是可溶性介质的局部释放，导致不可控制的炎症及组织损伤。正常肠道固有膜T细胞占1/3，CD4+与CD8+的细胞与周围血相同；IBD患者肠道有活化的T细胞，且人与动物研究证实T细胞对凋亡抵抗；各种抗细胞活素抗体的治疗作用为诱导凋亡。T细胞的分化Th1细胞产生白介12与γ干扰素，主要与细胞介导的免疫有关，活化巨噬细胞，促进CD8+淋巴细胞转化为活化的细胞毒细胞，亦有部分体液免疫反应。Th2

6、细胞产生白介4（对过敏原与寄生虫感染产生抗体）、白介5则促进嗜酸细胞增殖与活化，刺激IgM及补体固定的IgG1抗体。疾病严重性评估溃疡性结肠炎临床评估（UC）轻度：排便＜4次/日，有或无血，无全身症状，血沉正常。中度：排便＞4次/日，轻微全身症状。重度：血便＞6次/日，发热、心动过速、贫血及血沉＞30mm/hr。UCDAI排便次数：0（正常），1（1-2/日），2（3-4），3（＞5）便血：0（无），1（血丝），2（明显），3（全血）内镜：0（正常/非活动性），1（充血/脆性增加），2（易出血），3（自发性出血）医生评估：0（

7、正常），1（轻度），2（中度），3（重度）总分（症状＋评估）：轻度（3-5），中度（6-10），重度（＞6）内镜下评估0    正常粘膜1    血管纹理不清2    颗粒状但脆性不增加3    脆性增加4    自发性出血及溃疡潰瘍性大腸炎重症中等症軽症炎症性ﾎﾟﾘｰﾌﾟ简化CDAI计算法1．一般情况                      0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差 2．腹痛         0：无；1：轻；2：中；3：重 3．腹泻          稀便每日1次记1分 4．腹块(医师认定)  

8、    0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛 5．并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、         每个1分阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)            <4分为缓解期；5～8分为中度活动期；>9分为重度活动期2. 严重度：CD的严