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1、二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环FromSabistonTextbookofSurgery（萨比斯外科学）新世纪趋势临床营养向肠内营养支持方式转化。提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。利用营养物质达到药物治疗的作用，而不仅仅是营养作用。应用生长因子增加营养物质的利用。预防性营养支持，即择期手术前开始营养支持。展望营养支持在临床治疗学应用范围将进一步扩大。营养支持将从辅助治疗的范围逐渐成为主要治疗措施之一。疾病的代谢
2、紊乱将得到重视并进入分子水平的研究。代谢调理的措施将得到进一步的深入研究。细胞代谢的维护将是营养支持的着重点。临床营养治疗的必要性40~50%的住院病人有营养不良(欧美）老年病人——50%呼吸道疾病——45%炎性肠病——50%恶性肿瘤——85%危重病人——40%~100%营养不良的后果体重丢失疾病康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与疲劳(adaptedfromSandarsJ,2001)正常营养需求正常人体需要的营养素:碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质微量元素和维生素机体能量储备及消耗
3、:糖和脂肪蛋白质不应作为能源营养素需要量比例备注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时可以>2g/kg/d）热:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维
4、生素；四种脂溶性维生素正常人体能量需求营养支持的途径营养治疗的途径肠外(PN)————(肠道不能使用)肠外+肠内(PN+EN)————(肠内应用不足)肠内(EN)————中心静脉—锁骨下、颈内、股静脉、PICC、输液港外周静脉PN给与途径肠外营养的缺点导管相关性并发症(机械性,感染性)代谢性并发症(糖,氨基酸,脂肪等代谢紊乱,电解质及微量元素缺乏)营养不够全面旷置了肠道带来的后患—肠粘膜屏障损害和细菌移(易)位机械性并发症与放置中心静脉导管有关气胸血胸,液胸动脉损伤神经损伤静脉血栓形成感染性并发
5、症主要指导管性败血症,是TPN(全胃肠外营养)时最常见,最严重的并发症细菌移(易)位当机体应激反应过度或失调,可首先使肠道粘膜屏障的完整性遭到破坏,使原先寄生于肠道内的微生物及其毒素越过受损的肠道粘膜屏障大量侵入正常情况下无菌状态的肠道以外的组织—细菌移(易)位结果触发全身炎性反应和多器官功能衰竭(MOF)80S肠功能再认识不仅有消化吸收功能，更重要的是肠黏膜的屏障功能化学屏障：机械屏障免疫屏障：生物屏障：内分泌功能ＰＮ曾被誉为“人工胃肠”，过誉PN与EN的现状美国接受PN与EN的人数比约为1:
6、10欧洲接受PN与EN的人数比约为1:2.5中国接受PN与EN的人数比约为20:1肠内营养的优点符合生理营养因子经门静脉进入肝脏增进门静脉系统的血流促进肠蠕动能自控营养的吸收营养素较全面改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移(易)位性价比高肠道营养实施原则Ifthegutworks,useit！Useitorlostit！只要肠道有功能且能耐受，就利用它肠内营养途径的选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养EN途径
7、优缺点途径适应症缺点优点鼻胃管胃功能正常非昏迷，反流误吸风险小管饲<6周——口服反流误吸风险大鼻窦炎、鼻、咽、食管粘膜损伤，上呼吸道感染风险大简单易行对食物容量渗透压耐受性好鼻肠管有反流风险管饲<6周——口服1.内镜引导2.对食物容量渗透压耐受性差误吸风险减少鼻窦炎、鼻、咽、食管粘膜损伤，上呼吸道感染风险小PEG1.胃排空正常2.误吸风险小3.长期管饲内镜引导反流误吸风险鼻窦炎、鼻、咽、食管粘膜损伤，上呼吸道感染风险小对食物的容量渗透压耐受性好易接受、美观PEJ胃动力下降、胃瘫十二指肠淤滞长期管
8、饲内镜引导对食物的容量渗透压耐受性差鼻窦炎、鼻、咽、食管粘膜损伤，上呼吸道感染风险小反流误吸风险小易接受、美观FKJ同PEJ需手术,其他同PEJ同PEJ肠内营养途径的选择PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric鼻空肠管鼻胃管FKJEN给予方法推注重力滴注连续泵喂养小肠内喂养:始终采用泵喂养方式!!危重病人也应该如此!!肠内营养治疗的适应症(1)意识障碍,昏迷病人和某些神经系统疾病吞咽困难和失去咀嚼能力的病人上消化道梗阻或手术病人高代谢状态病人(严重创伤,大面积烧伤,严
