农村低保群体生活状况调查问卷

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1、农村最低生活保障状况调查研究问卷1、您的性别：（）A.男B.女2、您的年龄：（）A.18—44岁B.45—59岁C.60岁以上3、您的文化程度：（）A.文盲B.小学C.初中D.高中或中专E.大专及以上4您的婚姻状况：（）A.已婚B.未婚C.离婚D.丧偶6、您目前的职业：（）A农业劳动者（种植、养殖农民）B企事业单位管理人员C企业工人D企事业单位一般职员E专业技术人员、教师、医生F商业服务业人员G个体户H暂无固定工作者I失业、待业人员J其他（请写明）7、与您共同生活的家庭人数：__________人。其中，需要抚养的子女人数：__________人，需

2、要赡养的老人人数：___________人。8、您家去年一年的总收入：元;总支出：元；其中，饮食费用的支出：元9、日常生活中，您家主要吃些什么？（可多选）A大米、小麦、红薯B豆类（含豆制品）C蔬菜D蛋、牛奶E肉类（猪、牛、羊）F家禽类（鸡、鸭、鹅）G水产类（鱼、虾等）H水果I其他_________（请写明）10、日常生活中，您家穿着的最主要来源。A自己花钱买B亲朋好友赠送C慈善机构捐赠D其他（请写明）7、下面物品中，您家拥有哪些？（可多选）A固定电话B手机C电视机D洗衣机E电磁炉（微波炉）F电动车G摩托车H冰箱I电脑J其他（请写明）8、请选择符合您家

3、房屋情况的选项。（可多选）A房屋有过简单的装修B房屋是简单刷白的毛坯房C房屋由于破旧，雨天经常漏水D房屋没有单独的洗手间E其他（请写明）9、您外出时最常用的交通工具：（）A步行B自行车C电动车D摩托车E公交车F出租车G其他（请写明）10、您家现在是否有失业的人员？A是B否11、如果您失业了，您是否会积极寻找工作？A是B否12、您去找工作时的难易情况？A非常容易B容易C一般D困难E非常困难13、您就业时享有以下哪些援助？（可以多选）A资金援助B信息提供C技术培训D其他________14、您家现在是否有孩子在上学？A是（请回答14.1~14.4题）B否

4、（跳答至15题）14.1孩子上学每年的费用开支是：元；其中学杂费：元、生活费：元14.2您家孩子在受教育方面享有以下哪些政策？（可以多选）A减免学杂费B助学贷款C勤工俭学D餐补E其他_________14.3当家庭经济困难到实在无法支付孩子的读书费用时，您会怎么办？（可以多选）A向亲戚借钱B向朋友借钱C问邻居借钱D向银行借贷E让孩子放弃读书F其他（请写明）14.4您对孩子上学的态度是？A全力支持并要求孩子上学，让他们学到知识后能走出贫困B读书上几年书，能认识几个字就行了C孩子想上学家里支持，不想上学的家里也不强求D劝孩子放弃读书，早点工作赚钱帮助家计

5、E家里没钱，我们不让孩子上学F其他（请写明）15、您的健康状况为：（）A健康B患有慢性疾病（含高血压、冠心病、肺病、糖尿病、心脏病、肝炎等）C患有重大疾病（含癌症）D残疾16、除了您以外，家庭成员病患人数为：____人16.1其中疾病种类：（）（可以多选）A健康B患有慢性疾病（含高血压、冠心病、肺病、糖尿病、心脏病、肝炎等）C患有重大疾病（含癌症）D残疾17、对于常见的小病（如感冒、发烧等），您会怎么办？A去医院看病B去诊所(卫生室)看病C去药店买点药应付D能拖则拖，不去治疗E其他（请写明）18、您家一年的医疗费用：_________元18.1就医费

6、用的来源。（可以多选）A家庭内部支付B亲朋好友借款C城镇职工医疗保险D医疗救助E农村合作医疗保险F商业医疗保险G其他____________（请写明）19、您有城镇职工医疗保险（或农村合作医疗保险）吗？A一直都有B过去有，但现在没钱缴纳个人部分，中断了C一直都没有20、您有失业保险吗？A一直都有B过去有，但现在没钱缴纳个人部分，中断了C一直都没有21、您有养老保险吗？A一直都有B过去有，但现在没钱缴纳个人部分，中断了C一直都没有22、您是否有参加其他商业保险？A是B否23、您觉得社会保障制度对您的生活帮助有多大？A非常有帮助B有帮助，但是作用不大C根

7、本没用24、这些年来，您和亲朋好友、邻居之间的交往情况。A融洽，经常来往B一般，过年、过节才走亲访友C从不来往，孤独无助25、这些年来，您和亲朋好友、邻居之间交往次数的变化情况。A比以前来往增多B和以前一样来往C比以前来往减少26、在您需要帮助时，通常能帮助您的人有哪些？（可多选）A亲戚B朋友C邻居D社区居委会干部（或村干部）E没人帮助F其他（请写明）27、家庭经济困难，您最希望得到帮助的是什么？A给予物质上的帮助，解决温饱问题B解决子女的教育问题C解决家人的医疗问题D帮我找一份工作，让我能自力更生E其他（请写明）28、您对领取低保金的感受？A取得低

8、保资格是得到了社会的承认B跟其他人一样生活C较大失落感D从没想过E其他（请写明）29、您对自身地位的评价是：