特殊人群的临床用药

《特殊人群的临床用药》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第六章特殊人群的临床用药温州医学院药理教研室周红宇妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童、老年人一、妊娠期用药对自身的影响：孕妇的药动学特点能否通过胎盘？对胎儿的影响:是否致畸？妊娠期常用药物的选择？吸收：1.胃肠蠕动减弱（孕激素）：地高辛达峰时间推迟，吸收率增加2.胃酸分泌减少：水杨酸吸收↓；镇痛药，安眠药吸收↑分布：1.血浆容积、脂肪组织、细胞外液增加：分布容积↑2.血浆蛋白被稀释：血浆蛋白结合率↓（一）孕妇的药动学特点妊娠期蛋白结合率降低的药物：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸类及磺胺异噁唑。（体外试验）妊娠期血药浓度降低

2、的药物：硫酸镁、地高辛、碳酸锂、抗菌药青霉素类、氨基苷类及呋喃妥因。代谢：肝血流量↑，肝药酶活性↑（孕激素）：代谢加快排泄：肾血流量，肾小球滤过率↑：排泄加快；如碳酸锂（二）药物经胎盘的转运与代谢药物→母体血液—胎盘屏障—胎儿血液胎盘屏障（placentalbarrier）：绒毛的基底膜和绒毛周围的免疫防御物质构成了一道防御体系。早期胎盘膜由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织及毛细血管内皮和基膜组成。发育后期，由于细胞滋养层在许多部位消失以及合作滋养层在一些部位仅为一簿层胞质，故胎盘膜变薄，胎血与母血间仅隔以绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层及两者的

3、基膜，更有利于胎血与母血间的物质交换。1.药物的转运方式简单扩散：分子量<1000易化扩散：葡萄糖和铁主动转运：氨基酸、水溶性维生素、微量元素。特殊转运：经胎盘转化后再转运。核黄素。胞饮：免疫球蛋白。直接进入胎儿血循环：胎盘物理性破损。2.影响药物转运的因素胎盘：有效面积、血流量、厚度。母体的血药浓度：剂量、给药次数、给药途径、肝肾功能药物：药物与血浆蛋白的结合能力、药物的分子量、药物的脂溶性和解离度。药物在母体内与血浆蛋白的结合力低易通过：甲氧西林40％；双氯西林96％。妊娠期血浆蛋白浓度及结合部位减少，导致药物游离浓度升高。地西泮等。药物的脂溶性高易通过：

4、安替比林离子化程度低易通过：胎儿血PH值比母体低0.1，弱碱性药物易进入胎儿体内。3.胎盘的药物代谢微粒体混合功能氧化酶：还原、水解代谢内源性物质的酶：肾上腺素、组胺、雌激素等。氢化可的松、皮质醇及泼尼松通过胎盘转化失活为11-酮衍生物，而地塞米松通过胎盘时不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗孕妇疾病，可用泼尼松；治疗胎儿疾病时则宜用地塞米松。（三）胎儿药动学特点药物→母体血→胎盘转运→胎儿→胎盘转运→母体血肾与胆囊的排泄功能差，羊水肠道循环1/3~2/3经静脉导管直接进入心脏和脑血脑屏障不全肝脏代谢能力有限胎龄14～25周的胎儿，每克肝组织含有与成人类似含量的

5、细胞色素P450。缺乏葡萄糖醛酸转移酶。氯霉素。芳香族化合物羟化代谢，形成的环氧化物影响器官发育，与致畸有关。胎龄6～7周，胎儿肝脏就有羟化芳香族化合物的能力。代谢产物水溶性增高，难以通过胎盘返回母体，在胎儿体内蓄积。地西泮（N-去甲地西泮），反应停。胎龄畸形第1-2周:孕卵着床前后.“全”或“无”第3周：心脏异位、独眼、缺肢畸形、并腿畸形第4周：无脑儿、缺肢畸形第5周：半脊椎、白内障、腿小、颜面裂、膀胱外翻第6周：腿小、唇裂、晶体状白内障、先天性心脏病、主动脉异常第7周：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉狭窄、腭裂、小下颌第8周：先天性心脏病、隐睾症、短指第9

6、周高度敏感期（四）药物致畸作用1.用药时期的胎龄与致畸的关系2.与致畸有关的药物分类美国FDA:A、B、C、D、X五类A类：早期应用未见危害。例如孕期一般剂量的多种维生素的应用。充分指征时可用.B类：动物生殖试验中未显示危害。多数临床常用药，如青霉素。充分指征时可用.C类：动物研究中证明对胎儿有副作用（致畸或使胚胎致死或其他），但缺乏临床研究资料，权衡利弊。D类：有一定的损害，但无替代药物。权衡利弊。如抗癫痫治疗时用药。X类：已证实有严重致畸作用。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。　例如当前治疗痤疮药物异维甲酸，孕妇应用后，胎儿可发生多发性畸形。A-C类药青霉素类，

7、头孢菌素类、制霉菌素、克霉唑和咪康唑、β受体阻断药（阿替洛尔、拉贝洛儿）、钙拮抗药（硝苯地平）、地高辛、利多卡因、普鲁卡因、平喘药（氨茶碱、选择性β2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林（间羟舒喘灵）、肾上腺素）、H1受体阻断药（异丙嗪、茶苯海明和美克洛嗪）四环素类:乳齿黄染和牙釉质发育不良，先天性白内障、手指或肢体短小或死胎等.氨基甙类抗菌素:婴儿听神经损害。苯丁酸氮芥、马利兰（白消安）:胎儿流产率增加，腭裂、小眼球、角膜混浊、卵巢形成不全等；放线菌素：流产或其他胎儿异常；6-巯基嘌呤、氨甲喋呤:流产或导致胎畸形，胎儿脑积水、唇、腭裂。氨甲喋呤可引起胎儿尖头、脑积水

8、，无脑儿、突眼、小颌、腭裂、缺指（趾）