EV71型感染重症病例临床救治

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1、肠道病毒71型感染重症病例临床救治江西省儿童医院神经内科自2007年以来，手足口病在我国大陆广泛流行，已成为严重危及儿童健康的重要传染病，具有较高的死亡率及致残率。手足口病重症危重病例中，EV71引起的占88％，死亡病例中95％为EV71引起。EV71感染≠手足口病手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，包括EV71和CoxA16等病毒。而EV71感染既可以表现为手足口病，也可表现为无皮疹的疱疹性咽峡炎及各种神经系统症候群（脑干脑炎、无菌性脑膜炎、AFP等）。EV71感染更易侵犯中枢神经系统，具有嗜神经组织的特点。

2、重症病例可在短时间内迅速出现神经源性肺水肿(NPE)、肺出血以及循环衰竭等严重并发症，病死率和致残率极高。一、EV71感染累及神经系统的症状所有神经系统的症状和体征都出现在发热期。主要的神经系统表现为肌阵挛(68％～69.6％)、呕吐(30.3％～53％)和共济失调(21.2％～35％)，其次为嗜睡(18.2％)、惊厥(12.1％)和震颤(6.1％)等。多数学者归纳为5种神经系统综合征：①无菌性脑膜炎；②脑炎；③脑干脑炎；④脊髓炎；⑤AFP。脑干脑炎是神经系统受累的主要特征。头颅MRI和病理学检查显示中脑、桥脑和延

3、髓的背侧是主要的受累部位，尤其桥脑被盖受损最常见，脑干背侧功能异常是EV71感染CNS受累最具特征性的表现。脑干脑炎的死亡率为14％，最常见初始症状为肌阵挛抽动。肌阵挛——脑干、小脑以及网状结构过度兴奋；共济失调和震颤——小脑；眼球震颤、眼球运动异常——颅神经核、小脑；呕吐——延髓呕吐中枢；心动过速、高血压等——心血管中枢。二、临床分期台湾许多学者将EV71感染分成4个阶段：第一阶段为HFMD或疱疹性咽峡炎；第二阶段为CNS受累期或脑脊髓炎；第三阶段为心肺衰竭期3A阶段表现为高血压、心动过速、高血糖及肺水肿、肺出血

4、等的标志。3B阶段表现为循环衰竭，出现低血压。第四阶段为恢复期。分期阶段管理对预后的影响83%Vs33%临床救治中体会到台湾分期的3A期病例大部分能够救治成功，但是出现“心肺功能衰竭”的3B期病例，治疗上非常困难，除了采用体外膜肺技术(ECMO)，至今仍未提出更明确有效的救治措施，死亡难以避免。EV71感染重症病例临床救治专家共识(2011版)讨论专家已经意识到了这个问题的严重性，认为只有早期干预，终止进入3B期才可以起到预防“心肺功能衰竭”的作用，故提出了5期的分期方法。EV71感染专家共识的临床分期第1期：手足

5、口出疹期第2期：神经系统受累期第3期：心肺功能衰竭前期（是降低病死率的关键）第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢复期三、重症病例早期识别下列指标提示可能发展为重症病例危重型：持续高热：＞39℃，常规退热效果不佳。神经系统表现：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等。呼吸异常：呼吸增快(＞30～40次/min，按年龄)、减慢或节律不整。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹。心率增快(>140～150次/分钟，按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2s)。外周血WBC计数升高：＞15×109/L

6、，除外其他感染因素。血糖升高：血糖＞8.3mmol/L。四、重症EV71感染所致心肺衰竭的机制所谓重症或危重病例主要是病毒侵及脑组织导致脑炎、脑膜炎甚至脑干脑炎、脊髓炎等，并由此引发神经源性肺水肿、循环衰竭。EV71感染导致肺水肿、肺出血的机制尚未完全明了。还没有确切证据表明是由于EV71直接感染即感染性肺炎或重症病毒性感染所致全身炎症反应所致。尸体解剖观察证实主要病变部位在神经系统，常有脑组织坏死性改变，尤其危重病例常有脑干的严重坏死损伤，而心肌及其他脏器则无明显的病变，肺部也无明显的炎性病变，基本除外由于心肌损

7、伤带来的心源性肺水肿或急性肺损伤的可能。NPE发生时机体出现了呼吸功能衰竭，但是通过正确的机械通气技术，机体均可以实现血氧和二氧化碳的有效交换，纠正呼吸衰竭，说明危重症EV71感染发生“心肺衰竭”可能不是由于缺氧和二氧化碳潴留导致。重症患儿发生“心肺功能衰竭”时首先表现为心率和血压的反复下降，继而出现心跳停止，并不是首先出现低氧血症，而且此时肾上腺素等治疗多数并无疗效。目前认为脑干脑炎造成交感神经兴奋性明显增高→儿茶酚胺大量释放→通过外周血管α受体、心脏β1受体等激动心血管系统→强烈持久的交感神经亢进，β1等受体下

8、调、受体亲和力下降→表现为“儿茶酚胺抵抗”，出现功能性衰竭。五、治疗要点应当根据临床各期不同病理生理过程。采取相应救治措施。第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌