保险学郭颂平赵春梅 1风险概述课件

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1、社会保险学—医疗风险管理课件社会保险学—医疗风险管理课件第十一章医疗风险管理第十一章医疗风险管理一、医疗保险的概念和原理一、医疗保险的概念和原理?医疗保险的概念与特点医疗保险的概念与特点医疗保险可简单定义为由国家负责建立的,为解医疗保险可简单定义为由国家负责建立的,为解决全体公民或所有社会劳动者因为疾病和非因工负决全体公民或所有社会劳动者因为疾病和非因工负伤,丧失劳动能力后的治疗费用及服务给予物质帮助伤,丧失劳动能力后的治疗费用及服务给予物质帮助的一种社会保险制度。的一种社会保险制度。医疗保险(socialmedi

2、calinsurance也称“健康保险医疗保险(socialmedicalinsurance也称“健康保险socialhealthinsurance”。与其他保险项目相比,医疗socialhealthinsurance”。与其他保险项目相比,医疗保险具有以下显著的特征:保险具有以下显著的特征:1.保障对象的全民性1.保障对象的全民性2.涉及面广,结构复杂2.涉及面广,结构复杂33保障的服务性保障的服务性4.给付频率高、费用控制困难4.给付频率高、费用控制困难医疗保险的地位医疗保险的地位医疗保险的基本原则强制性原则?

3、医疗保险的作用医疗保险的作用共济原则促进社会生产促进社会生产福利性原则促进社会进步促进社会进步效率和公平统一原则基本保障原则?实现社会公平实现社会公平保障水平与社会生产?维护社会安定维护社会安定力相适应原则二、医疗保险的产生和发展二、医疗保险的产生和发展国外医疗保险的?医疗保险制度的起源医疗保险制度的起源主要模式?医疗保险在工业化国医疗保险在工业化国国家卫生模式家的发展过程家的发展过程社会保险模式医疗保险在发展中国医疗保险在发展中国商业保险模式家的发展过程家的发展过程医疗储蓄模式三、医疗保险制度的主要内容三、医疗保

4、险制度的主要内容医疗保险的医疗保险的医疗保险基金的来源主要有职资金筹集资金筹集工个人和企业缴纳的保险费、政府补贴、基金的投资收益和医疗保险的医疗保险的企业缴纳的滞纳金及罚金等。给付给付医疗保险基金筹集的原则是收支平衡原则。医疗保险的医疗保险的费用控制费用控制筹资比例的测算方法??群体法医疗补偿费基线期年度医疗费总额x(1+医r疗费年增长率)×保险因子×补偿比例医疗保险的给付:医疗保险的给付:?医疗保险的给付医疗保险的给付医疗保险对医疗机构?是指社会保险机构按照是指社会保险机构按照的补偿方式事先规定的待遇标准向事先规

5、定的待遇标准向被保险人提供医疗服务被保险人提供医疗服务1.按服务项目付费或补偿其医疗化费和收或补偿其医疗化费和收2.按平均费用标准付费入损失的过程。入损失的过程。医疗保险的给付主要分医疗保险的给付主要分3.按人头付费为:疾病津贴和医疗服为:疾病津贴和医疗服务两大类。4.按总额付费务两大类。提供医疗服务和对其进提供医疗服务和对其进5.疾病诊断相关组付费制行补偿是医疗保险给付行补偿是医疗保险给付的主要形式的主要形式医疗保险的费用控制:医疗保险的费用控制:?医疗费用的需方控制医疗费用的需方控制医疗费用的供方控制?起付线起

6、付线医疗保险机构对医疗服比例共付比例共付务供方的控制主要是通支付限额支付限额实际中通常是上述费用过选择合理的医疗服务实际中通常是上述费用分摊方法相结合分摊方法相结合费用补偿方式来实现的。四、我国的医疗保险制度四、我国的医疗保险制度我国医疗保险制度及其改革历程我国医疗保险制度及其改革历程公费、劳保医疗制度及其改革公费、劳保医疗制度及其改革我国我国11995522年建立公费医疗制。经费由国家财政拨款。年建立公费医疗制。经费由国家财政拨款。享受公费医疗的对象是各级政府机关、党派、人民团享受公费医疗的对象是各级政府机关、党

7、派、人民团体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人。体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人。劳保医疗享受对象是全面所有制企业正式职工及其劳保医疗享受对象是全面所有制企业正式职工及其供养的直系亲属。经费来源于企业的福利基金。供养的直系亲属。经费来源于企业的福利基金。?医疗保险制度改革医疗保险制度改革““社会统筹与个人账户相结合社会统筹与个人账户相结合””模式的试点与制度的逐步模式的试点与制度的逐步建立。建立。?城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度?主要内容主要内容?城镇职工基本医疗保险的保障

8、兑现既包括机关事业单位的职工,城镇职工基本医疗保险的保障兑现既包括机关事业单位的职工,也包括非国有企业,特别是三资企业和私营企业的职工。也包括非国有企业,特别是三资企业和私营企业的职工。?城镇职工基本医疗保险的保险费由用人单位和个人共同缴纳。城镇职工基本医疗保险的保险费由用人单位和个人共同缴纳。?城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式。城镇职