电子病历研究进展

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1、电子病历研究进展胡芳学号T2013374摘要电子病历已经上升到个人终生健康记录的层次，它的实现依赖于整个医疗过程的信息化。我国的电子病历研究与应用在临床信息系统、病历编辑、床旁移动应用、知识库应用以及电子病历的集成等基本问题方面取得了不同程度的进展。而对电子病历的认识不到位、缺乏电子病历共享项目的示范、缺乏配套的医疗制度法规等因素影响电子病历的发展。关键词电子病历临床信息系统医院信息系统1电子病历的概念讨论电子病历的发展、首先需要明确电子病历的概念。近几年．IT技术和电子病历的研究应用发展较快．人们对

2、于电子病历的认识也在不断的发展之中。无论是国内还是国外．对电子病历的称渭及其内涵认识不尽相同．电子病案、电子病历、电子健康记录、EMR、CPR、EHR等各不相同。但经过一段时间的发展．特别是近一两年．电子病历上升到电子健康记录fEHRl的层次，并逐步成为国际上对电子病历比较一致的称谓。按照美国医学研究所的定义．电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息．它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。这一定义首先强调了电子病历的信息范围：从内容上它不仅

3、包含了个人医疗就诊的记录．还包含了免疫、查体等健康记录：从时间跨度上它涵盖了个人终生信息。其次定义强调了电子病历的功能可以满足方方面面对病历信息的使用需求．可以提供超越纸张病历的服务。电子病历是一个目标．它的实现依赖于电子病历系统。电子病历系统是指支持病历信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现的系统。从上述定义可以看出．电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化．是整个医疗卫生行业的全面信息化。它的实现对于医疗工作、病人健康、宏观卫生管理都具有重要意义．这一定义同时也为我们设置了一个极高的医疗信

4、息化目标．它的实现无疑是～个长期的发展过程。按信息化的发展规律．我们大体上可以把电子病历的发展分为3个阶段：第1阶段．在医疗机构内部实现广泛的临床信息系统。电子病历并不是一个独立的系统．临床信息系统是电子病历的直接信息源．没有临床信息系统的支撑．电子病历就是无源之水。临床信息系统涉及到医生、护士、检查科室等与病人医疗相关的各个环节，包含医嘱处理、病历记录、检验、PACS、监护、麻醉等多个业务不同的系统，专业性强，涉及面宽．分类细致．这些系统在帮助医护人员完成业务工作的同时．充当病人信息收集者的角色。第

5、2阶段．在医疗机构内部实现以病人为中心的信息集成。各类临床信息系统是以所支持的各类临床业务为中心的．而电子病历是以人为中心的．在这一阶段要完成以业务为中心到以人为中心的病人信息管理方式的转换。临床信息系统是一个个相对独立的系统．并且很可能来自于不同的软件厂商。实现以人为中心的信息管理．首先要实现病人信息的集成．从内容上将病人的各类信息集成到一起．从时间上将病人历次门诊、住院的信息集成到一起。要建立起长期的病人信息存储体系．提供能够以多角度查阅个人历史病历的访问工具，使得在需要时，可随时访问病人在医院的

6、所有历史信息。第3阶段．在医疗机构内部信息化的基础上．实现医疗机构之间的病人信息共享．构建区域化的电子病历系统。在这一阶段．主要应解决病历信息的共享标准、病人的统一标识和病历的分布式集成等问题。上述3个阶段是以医疗信息化建设上侧重点的不同而划分的．它们之间并不是以严格顺序区分的．如在完整的临床信息系统实现之前．完全可能率先实现医疗机构之间的病案首页、检验结果共享。总体上来看．目前国内医院信息化正处在由管理信息系统向临床信息系统的发展过程中．即处于电子病历发展的第1阶段。2我国电子病历研究与应用进展2．

7、1临床信息系统建设在病区护士工作站方面．受到收费、医疗保险等需求的驱动．医嘱处理系统已经在大部分大医院得到了应用。在护理病历管理方面．我们看到了北京人民医院、北京军区总医院等开发的整体护理病历系统分别得到了应用．它们都采用了护理知识库的方式来帮助护士减轻医疗文档抄写和录入工作量。在临床医生方面．有部分医院实现了病区医师工作站。医生可以直接在计算机上录入医嘱、录入编辑住院病历．还有的医院实现了检查申请和报告的传递．医生可以直接在自己的计算机上查看病人检查报告。广东省人民医院、西南医院、解放军306医院等

8、少部分医院应用了门诊医师工作站．实现了门诊处方的计算机管理．但在这类应用中由于受到录入速度等的影响．门诊病历大部分没有录入计算机。检验信息系统是辅诊科室信息系统中应用比较多、比较早的系统．这与自动化的检验仪器的应用和检验工作的相对简单、重复性强有较大关系。这些系统大都实现了与检验仪器的连接．实现了检验结果的自动采集。在PACS方面．受到计算机技术快速发展、价格持续下降的促进，PACS在一些医院得到应用并正在兴起。其中大部分为放射科相对独立的系统．即Min