2012年居民医保参保培训用

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1、无锡市区居民医疗保险2012年经办培训内容提纲培训主要内容政策解读操作说明注意事项答疑解惑www.1ppt.comCompanyLogo锡政发[2010]156号、锡人社发[2011]229号文件解读险种设置覆盖范围筹资标准待遇享受首次参保灵活就业156文件解读(险种设置)完善城乡居民医保保障体系，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合，统称居民基本医疗保险。将市区城镇居民医疗保险“大病医疗统筹”和“基本医疗统筹”两险种统一合并为以住院为主兼有门诊的基本医疗保险(锡政发〔2009〕270号文件)。156文件解读(覆盖范围）全市各类学校（含高等院校、科研院所和幼托机构）的在校学生本市

2、户籍的城镇和农村居民市规定的其他人员离休干部和1-6级（二等乙级）革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外229号文件解读(筹资标准)筹资标准个人缴费财政补助学生少儿350100250成年居民530190340低保、三无对象（无经济来源、无劳动能力、无抚养或赡养）、农村五保对象、社会特困对象、60年代精简退职（民政部门）、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。以上也称医疗救助资助对象。个人不交费，参保的个人缴费部分由财政全额资助。156号文件解读(筹资标准)符合职工供养条件的独生子女和直系亲属参加居民医疗保险的个人缴费部分，应由职工所在单位给予补助，具体补助金额情况由所在单位决定。156号

3、文件解读(待遇水平)住院医疗医疗费用（含门诊特殊病）,其发生的医疗费用在在起付标准以下有个人负担，在起付标准以上至年（1-12月）累计最高限额以下，由居民医保基金和个人共同负担。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。229号文件解读(待遇水平)住院支付比例:★社区医疗机构90％市内其他医疗机构65％市外医疗机构55%★市内门特(办理转诊手续的)90％156号文件解读(待遇水平)最高支付限额:按比例支付的住院（含门特）医疗费用最高限额由15万元调整为17万元，参保居民连续缴费满5年的，在此基础上增加5万，也就是最高支付22万，参保居民住院分娩的医疗费用（包括分娩的用药和诊

4、疗项目费用）每次最高不超过3000元。156、229号文件解读(待遇水平)住院起付标准：门诊特殊病种医疗和社区医院住院起付费统一为200元/次。在市内、外医院住院，办理转诊手续的，学生少儿统一为300元/次，其他居民统一为600元/次；未办理转诊手续的，按上述标准的二倍（600元、1200元/次）执行；156、229号文件解读（待遇享受）门诊医疗费用年累计在800元以内，基金支付比例为：社区医疗机构50％；在市内、外医疗机构的，办理转诊手续的统一为40％；未办理转诊手续的减半执行。超过800元部分，居民医保基金不再支付。156号、229文件解读（享受待遇)门诊最高支付限额800元限额内支

5、付比例(社区)50%限额内支付比例(医院)40%住院最高支付限额17万元住院连续缴费满五年的最高支付限额22万元限额内支付比例(社区)90%限额内支付比例(医院；转诊的)65%限额内支付比例(市外；转诊的)55%门诊特殊病种限额内支付比例(转诊的)90%居民医保基金支付标准医疗待遇社区中心就诊转诊市内医院就诊转诊市内医院就诊未转诊市外医院就诊转诊市外医院就诊未转诊备注住院（起付标准以上）90%65%32.5%55%27.5%限额17万以内住院起付标准/（学生）200元300元600元300元600元个人负担住院起付标准/次（居民）200元600元1200元600元1200元个人负担门诊（

6、800元以下）50%40%20%40%20%800元以上部分个人承担分娩医疗费：每次费用（符合计划生育规定和医疗保险三目录）最高限额不超过3000元156号文件解读（首次参保）中小学校(含幼托机构)和高等院校首次参保的学生，参保并缴纳下一年度费用后，其医保待遇从当年9月1日起享受至次年的12月31日。居民首次参保登记的，在户籍所在地或居住地选择一所个人约定的定点社区医疗机构。156号文件解读（学生首次参保）2011年9-12月2012年缴费享受待遇156号文件解读（其他居民参保地及享受待遇）市区户籍的其他参保人员在每年的9月1日-12月20日由户籍所在地的街道（镇）劳动保障所（或村委、社

7、区）负责其参（续）保登记，费用代收代缴和证卡购领等工作；参保缴费后，在次年的1月1日-12月31日的医保待遇内享受居民医保规定的待遇。未按规定的时间参保缴费，以后参保（续）保缴费的，应从医保待遇期实行3个月免责期，免责期内不享受居民医保待遇。参加居民医疗保险的人员所缴费用在享受待遇期（1月1日至12月31日）内不予退回。156号文件解读（特殊情况下的人员参保)新生儿出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领失业金或领取失业金期