2012新病历规范解读

《2012新病历规范解读》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、严谨工作态度加强三基训练提高病历内在质量——解读2011年版上海市病历质量考核评价标准监督协调解读2011年版上海市病历质量考核评价标准取得的进步存在的问题提高病史内在质量的措施2011版上海市病历质量考核评价标准解读住院病历质控分值分配总分600分病案首页60分入院记录120分病程记录240分出院死亡记录60分告知委托书15分知情同意书45分医嘱12分病历书写要求18分辅助检查30分扣分标准首页医疗信息未填写60分（双划线以上——由出入院处填写）门（急）诊诊断未填写6分；有缺陷3分入院诊断未填写6分；有缺陷3分出院诊断未填写6分；有缺陷3分——出院诊断尽量不

2、用“**待查”首页诊断与出院小结、主治医师诊断不符合3分出院情况栏未填写6分药物过敏栏空白或填写错误3分扣分标准医院感染栏未填写3分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误3分操作名称未填写或填写有缺陷12分有病理报告，病理诊断未填写3分缺主任、主治、住院医师签名3分/签名——禁代签名除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1分/每项准确填写首页各项，不能空项病案首页60分一般项目现病史初步诊断临床治疗水平入院记录120分主诉既往史辅助检查体格检查书写要求——评分标准无入院记录（由实习医师代书写视为无入院记录）120分入院记录未在24小时内

3、完成80分重点突出、简明扼要能导出第一诊断20字左右无主诉30分主诉描述有缺陷12分一般项目主诉时间要求：入院24小时内完成一般项目齐全总体要求缺1项——1分书写要求内容：发病情况、主要症状特点、发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等需与主诉相关、相符正在治疗的疾病诊治情况另起一行放在现病史中（疾病名称予双引号）要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确扣分标准现病史与主诉不符5分现病史无发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、与鉴别

4、诊断有关的阳性或阴性资料。5分/项现病史书写要求——评分标准无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史（既往史6分，余3分/项）按检查时间顺序记录（包括入院24小时内有参考价值的检查结果）如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号无辅助检查记录12分体格检查辅助检查既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史齐全既往史的含义——指已愈合的疾病，正在治疗的疾病不放在既往史中项目齐全、系统、重点突出需要专科检查的病历要有专科情况既往史等无体格检查120分遗漏标志性的阳性体征6分遗漏有意义的阴性体征6分缺专科情况12分书写要求如初步诊断为多项时，应当主次分明对待查病

5、例应列出可能性较大的诊断书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期扣分标准缺初步诊断30分初步诊断不规范、不全面12分缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期：签名各3分，日期6分初步诊断病程记录240分首次病程记录经治医师或值班医师书写入院2小时内完成病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划等无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划6分/项未在患者入院后2小时内完成60分首次病程记录扣分标准病情变化情况上级医师查房意见诊疗措施及效果医嘱更改及理由会诊意见医师讨论分析意见操作记录告知的重要事项重要的辅助检查结果及临床意义由经治医师书写实习、试用期医师

6、书写应有签名首先标明记录时间另起一行记录病危随时书写，每天至少一次，具体到分钟病重至少2天记录一次病情稳定者至少3天记录一次日常病程记录缺记录、分析、处理3分/次未按规定记录3分/次主治医师查房首次首次内容日常日常内容患者入院48小时内完成查房医师的姓名、专业技术职务；补充的病史和体征（要求另列）诊断依据与鉴别诊断的分析；诊疗计划等一周二次查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等主任查房入院一周内完成查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征（要求另列）、分析讨论等首次查房时间查房内容入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）主任首次查房记录

7、首次主治及主任（副）主任查房记录未记录上级医师补充的病史和体征首次病程录、首次主治及主任查房记录内容雷同病程录中未反映上级医生查房意见（主任/副主任一周一次，主治医师一周二次）首次主任（副）查房无分析讨论各60分12分/次首次主治医师查房无诊断依据与鉴别诊断12分/次24分24分24分/次三级查房评分标准疑难病例讨论对诊断困难、疗效不确切的病例入院2周内进行疑难病例讨论讨论内容：日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等无疑难病例主任查房6分疑难病例主任查房意见应在疑难病例讨论前进行疑难病例主任查房需包括“两点”：症状、体征、实验室

8、检查结果在鉴别诊断中的意