安全事项资料表

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1、安全事項資料表公司名稱：提供之服務：(請於空格內填上ü)旅遊車c潛水c激流活動c越野摩托車c騎馬c騎大象c熱氣球c滑翔傘c其他：遊覽船c滑水c海底漫步c雪上摩托車c射箭c吉普車c降落傘c空中飛人c快艇c獨木舟c水上電單車c乘坐三輪車c滑草c騎駱駝c笨豬跳c空中漫步c________________水上飛機c香蕉船c觀光潛艇c攀山/攀岩c滑雪c射擊c直升機c地址：牌照編號：負責人：持牌營業範圍：(請附上所有相關牌照副本，如公司牌照、營業牌照等)公司成立日期：保險資料1.已依照當地規管要求為旅客購買保險保險類型：保單編號：保險金額：自負金額：保險限期：2.已依

2、照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包之活動/設施)保險類型：保單編號：保險金額：自負金額：保險限期：3.已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包之活動/設施)保險類型：保單編號：保險金額：自負金額：保險限期：(請提供所有保單副本)如承保項目多於3項，可填寫保險資料附加頁其他安全資料請確定以下項目是否符合當地法律規定：使用旅遊車及/或包船或其他載人工具的規格c是c否c不適用司機/其他操作人員證書(請提供牌照副本,於副本上寫上操作人員年資)c是c否c不適用司機/其他操作人員已按要求進行培訓(請

3、提供有關副本)c是c否c不適用過去3年內，有否因服務導致安全問題而令旅客傷亡？若有，請提供詳情。你的公司有否安全標準或指引？若有，請提供該文件副本公司代表姓名：簽署及公司印章職銜：F-QM-22(02/17)保險資料附加頁(如適用)1.已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目)保險類型：保單編號：2.已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目)保險類型：保單編號：3.已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目)保險類型：保單編號：4.已依照當地規管

4、要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目)保險類型：保單編號：5.已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目)保險類型：保單編號：F-QM-22(02/17)