建设工程安全监督备案申请及表格(公司)

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1、监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：绵阳市游仙区魏城镇初级中学教师周转房建设单位：绵阳市游仙区魏城镇初级中学（盖章）申报日期：二0一四年六月游仙区城乡规划建设和住房保障局15申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安全技术措施备案应提交以下资料：（1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施；（2）施工现场临时用电施工组织设计；（3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求

2、和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并

3、对申报材料的真实性负责。9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。151-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的绵阳市游仙区魏城镇初级中学教师周转房工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合

4、同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需提供副本原件核查）3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需提供原件）4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证（原件）10安全文明施工措施费支付计划或凭证联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日151-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称绵阳市游

5、仙区魏城镇初级中学教师周转房工程地点绵阳市游仙区魏城镇安全文明施工目标合格合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次砖混/五层建筑面积1059.11m2工程造价132．5万元建设单位名称绵阳市游仙区魏城镇初级中学地址绵阳市游仙区魏城镇法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号15监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号

6、资格证书号施工总承包单位名称四川绵阳朝阳园林建筑有限公司地址绵阳市涪城区御南街御七家园6幢6－1号组织机构代码证73340565－4安全生产许可证编号（川）JZ安许证字[2005]00227资质证书号A2014051070057资质等级贰级法定代表人或委托负责人杨凡安全考核证号（川）JZ安许证字［2005］000227企业技术负责人张思刚安全考核证号川建安A（2008）0200140企业分管安全负责人陈建勇安全考核证号川建安A（2004）0090249项目经理姓名杨凡联系电话13890108522资格等级及证书号川2510

7、60814475安全考核证号川建安A（2008）0090650项目技术负责人陈建勇安全考核证号川建安A（2004）0090249安全员李明安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号15安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码

8、证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号15安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位（盖章