心内科一例高血压、脑梗死、冠心病药历

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1、教学药历建立日期：2019年1月26日建立人：姓名性别男出生日期1948年10月08日住院号住院时间：2019年1月26日出院时间：2019年2月28日籍贯：民族：汉族职业：退休联系电话：联系地址：身高(cm)170体重(kg)75血压mmHg155/85不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟、饮酒史，否认有药物依赖。主诉：发现血压升高10年，活动后心慌胸闷3月。现病史：10年前体检发现血压升高，血压142/89mmHg，未口服药物规范治疗，常常至社区医院监测血压，波动在150/70mmHg左右，未予以处理；3月前患者出现活动后心慌、胸闷，持续约几分钟，休息后可缓

2、解，无胸闷胸痛，同时血压波动在150-160/70-80mmHg，伴左侧头部不适感，无头痛头晕，无恶心呕吐，无颈部僵硬，无规律，1周前因用力排便后出现左眼结膜充血导致毛细血管破裂，门诊就诊时测血压左上臂180/100mmHg，右上臂200/100mmHg，为求进一步就诊，门诊拟“高血压病3级、极高危”收住入院，病程中无头痛头晕、无咳嗽咳痰，无下肢浮肿，精神可，饮食可，睡眠可，大便不规律，小便正常，近期体重无慢性增减。查体：血压155／85mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软无

3、压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。辅助检查：患者四月于省立医院行常规体检提示：收缩压偏高：150/68mmhg。甲状腺B超提示甲状腺两叶低回声结节。尿蛋白：2+。心电图：室性早搏，左前分支阻滞。既往病史：高血压病10年，未服药治疗；高脂血症10年，未治疗；痛风病史5年，口服苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗，疗效可；多发性腔隙性脑梗塞5年、未服药治疗；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史， 11年前因胆囊结石行“腹腔镜下胆囊摘除术”。 否认、外伤史、输血史，否认食物、

4、药物过敏史，预防接种史不详。既往用药史：5年前口服苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗痛风个人史及家族史：生于安徽省，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史.伴发疾病与用药情况：高脂血症（未用药治疗）、腔隙性脑梗死（未用药治疗）、痛风（苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗）过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：冠状动脉

5、粥样硬化性心脏病心绞痛高脂血症高血压病3级（极高危）腔隙性脑梗死痛风出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛高脂血症高血压病3级（极高危）颈动脉狭窄 动脉粥样硬化(伴板块形成)多发性脑梗死痛风初始治疗方案:1、积极完善相关辅助检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、脑钠钛、心肌酶谱、肌钙蛋白、高血压5项、心电图、心脏彩超、血管彩超、肾上腺检查等。2、完善相关检查，明确冠心病诊断，现暂予以降压、调脂稳斑、降尿酸等对症支持治疗。初始治疗药物：降压(原研)非洛地平缓释片5mgpoQD2019.01.26-02.06左旋氨氯地平片2.5mgpoQD 2019.02.

6、06-02.08降尿酸苯溴马隆胶囊50mgpoQD2019.01.26-02.06非布司他片20mgpoQD2019.01.26-02.06碳酸氢钠片(SB片)0.5gpoTID2019.01.26-02.06调脂稳斑阿托伐他汀钙片10mgpoQN2019.01.26-01.29阿托伐他汀钙片(原研类)20mgpoQN2019.01.29-02.08初始治疗方案分析：该患者为老年男性，有高血压（3级，极高危）、高脂血、痛风和腔隙性脑梗死病史，入院后予以非洛地平缓释片进行降压，苯溴马隆、非布司他及碳酸氢钠片降尿酸；阿托伐他汀钙稳定斑块、调脂。针对高血压：根据《中

7、国高血压防治指南2018》，高血压治疗方案包括生活方式干预及药物治疗。认真改变不良生活方式，限盐、限烟酒、合理膳食、增加运动、减轻精神压力，保持心理平衡、控制体重，有利于预防和控制高血压。降压药主要由5类药物组成：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻断剂，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。该患者为高血压（3级，极高危）应该在生活方式干预的基础上立即进行降压药物治疗。指南中强调：降低血压是降压药物减少心脑血管事件做主要的原因。结合该患者为老年男性同时合并腔隙性脑梗死、冠心病、心绞痛，如能耐受，争取将血压控制在<140/90mmHg。药物选择应该考虑心血

8、管危险因素、靶器官损害、伴随的临床疾患