此为填写范本,请特店填写红色字部份,其余不必填写,请记

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1、此為填寫範本，請特店填寫紅色字部份，其餘不必填寫，請記得蓋公司大小章收件日期編號分行特約商店請核表商店名稱(中文)＠＠國際有限公司(英文)雙線以上由申請人填寫，雙線以下由本行填寫abcabcdefLTD負責人姓名王大同身分證統一編號R111122222電話067211685FAX7234736營利事業統一編號70663419實收資本額1000萬創立日期88.10.12營業種類圖書登記地址台南縣佳里鎮新生路400號4樓營業所在地台南縣公園路342號營業地電話7213685最近一年營業額2億連絡人姓名王大同存款主要往來銀行存款種類及帳號往來情形土地銀行永康分行03

2、1001108681良好擬申請業務項目□轉帳消費　□國內信用消費　□國際信用消費已參加卡片組織□聯合信用卡　□VISA　□MASTER　□其他＿＿＿＿＿＿　□未曾加入擬配置POS端末設備台擬配置刷凸字設備台擬裝設日期年月日申請人：＠＠國際有限公司　王大同　　　(簽名蓋章)　　申請日期：　　年　　月　　日費用繳付方式票據查詢及其他查詢□一次繳付POS使用費者元□分期繳付POS使用費者元/月□維修費每月　元/台□保證金元/台備註：項　　目擬定手續費率約定入帳日數擬定理由轉帳消費％自請款次日起第　　日入帳國內信用消費％自請款次日起第　　日入帳國際信用消費％自請款次日

3、起第　　日入帳經主　　　　　　　　　副副　　　　　　　　　　　主　　　　　　　　經　　　　　　　　　　　　主理任　　　　　　　　　理任　　　　　　　　　　　辦　　　　　　　　辦(第一聯營業單位留存聯)收件日期編號分行特約商店請核表商店名稱(中文)＠＠國際有限公司(英文)雙線以上由申請人填寫，雙線以下由本行填寫abcabcdefLTD負責人姓名王大同身分證統一編號R111122222電話067211685FAX7234736營利事業統一編號70663419實收資本額1000萬創立日期88.10.12營業種類圖書登記地址台南縣佳里鎮新生路400號4樓營業所在地台南

4、縣公園路342號營業地電話7213685最近一年營業額2億連絡人姓名王大同存款主要往來銀行存款種類及帳號往來情形土地銀行永康分行031001108681良好擬申請業務項目□轉帳消費　□國內信用消費　□國際信用消費已參加卡片組織□聯合信用卡　□VISA　□MASTER　□其他＿＿＿＿＿＿　□未曾加入擬配置POS端末設備台擬配置刷凸字設備台擬裝設日期年月日申請人：＠＠國際有限公司　王大同　　　(簽名蓋章)　　申請日期：　　年　　月　　日費用繳付方式票據查詢及其他查詢□一次繳付POS使用費者元□分期繳付POS使用費者元/月□維修費每月　元/台□保證金元/台備註：項　

5、　目擬定手續費率約定入帳日數擬定理由轉帳消費％自請款次日起第　　日入帳國內信用消費％自請款次日起第　　日入帳國際信用消費％自請款次日起第　　日入帳經主　　　　　　　　　副副　　　　　　　　　　　主　　　　　　　　經　　　　　　　　　　　　主理任　　　　　　　　　理任　　　　　　　　　　　辦　　　　　　　　辦總行核定主　　　　副　　　　主　　　　經　　　　　主任　　　　任　　　　辦　　　　辦轉帳消費手續費率　　　%自請款次日起第日入帳國內信用手續費率　　　%自請款次日起第日入帳國際信用手續費率　　　%自請款次日起第日入帳核配數量：　　　　　　台裝機時間：　年　月

6、　日備　　註(第二聯卡中心留存聯)收件日期編號分行特約商店請核表商店名稱(中文)＠＠國際有限公司(英文)雙線以上由申請人填寫，雙線以下由本行填寫abcabcdefLTD負責人姓名王大同身分證統一編號R111122222電話067211685FAX7234736營利事業統一編號70663419實收資本額1000萬創立日期88.10.12營業種類圖書登記地址台南縣佳里鎮新生路400號4樓營業所在地台南縣公園路342號營業地電話7213685最近一年營業額2億連絡人姓名王大同存款主要往來銀行存款種類及帳號往來情形土地銀行永康分行031001108681良好擬申請業務

7、項目□轉帳消費　□國內信用消費　□國際信用消費已參加卡片組織□聯合信用卡　□VISA　□MASTER　□其他＿＿＿＿＿＿　□未曾加入擬配置POS端末設備台擬配置刷凸字設備台擬裝設日期年月日申請人：＠＠國際有限公司　王大同　　　(簽名蓋章)　　申請日期：　　年　　月　　日費用繳付方式票據查詢及其他查詢□一次繳付POS使用費者元□分期繳付POS使用費者元/月□維修費每月　元/台□保證金元/台備註：項　　目擬定手續費率約定入帳日數擬定理由轉帳消費％自請款次日起第　　日入帳國內信用消費％自請款次日起第　　日入帳國際信用消費％自請款次日起第　　日入帳經主　　　　　　　　

8、　副副　　　　　　　　　　　主