入院患者三联单

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1、科住院病人病情告知书姓名：性别：年龄：住院号：患者于年月日，因收治入院。拟诊断：西医诊断：中医诊断：拟给予以下辅助检查：1）5）2）6）3）7）拟给予以下治疗方案：1）5）2）6）3）7）4）8）可能存在的危险、高危因素：医师已将上述关于患者的病情、诊治方案及可能存在的问题向患者本人、授权委托人及其家属进行了告知，并对提出的疑问和意见，进行了沟通和解答，对上述患者相关诊疗事宜，患方均表示已知情，特签字为凭。患者签名：签名日期：年月日如果患者本人无法签署本病情告知书，请其授权委托人在此签名：被授权人签名：与患者关系：签名日期：年月日__________

2、__________________________________________________________医生陈述：我已告知患者将要进行的治疗方案，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗过程的相关问题。医生签名：签名日期：年月日科住院病人授权委托书根据我本人的治疗情况和健康状况，我同意接收医生关于“住院进一步诊治的建议”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向贵医院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接收医方的询问，签署相关文件；2、代我了解病情、

3、选择同意诊治方案；3、代我处理其他与我的诊治有关的事宜。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接收委托。被授权人：姓名：年龄：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：科住院病人离院责任书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：我于年月日住入郏县中医院科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院关于住院病人应遵守的制度。强调了住院期间不能

4、外出或者外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，如：1、院外意外伤害；2、病情加重，恶化，严重并发症，感染，出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预计的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。上述情况经本人及直系亲属，委托人考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室医、护人员及医院无关，特签字未凭。病员签字：联系电话：直系亲属或委托人签字：与患者关系：医师签名：年月日年月日