医疗安全(不良)事件报告表

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1、附件：4医疗安全（不良）事件报告表A.患者资料*姓名：性别：□男□女年龄：床号：民族：职别：医疗类别：诊疗时间：联系电话：临床诊断（原有疾病和并发症）：在场相关人员或相关科室：B.不良事件情况*事件发生场所：□急诊□门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其它提供何种服务发生：不良后果（有无功能障碍）：□无□有（请写出）：事件经过（可另加附页）：C.不良事件类别（见附件说明）*4*报告日期：年月日时*事件发生日期：年月日时D.不良事件的等级*□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件E.事件发生后及时处理与分析

2、*导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述：G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H.选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填*，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）报告人：□医师□技师□护理人员□其它当事人的类别：□本院□进修生□学生□不祥职称：□高级□中级□初级□士级担□任此职称年资□在科室服务年资报告人签名：科主任签名：联系电话：注：药品不良事件、器械不良事件：按职能部门不良事件分类填写不良事件名称昌江医院医务科制表4附件：C.不良事件类别:

3、1、医疗类安全（不良）事件：（1）诊断错误：未进行病情评估、病情评估错误、病情评估不足遗漏诊断；（2）操作治疗错误：手术（分娩、引流产）、麻醉、输血、抢救、穿刺术、导管插入等有创检查治疗操作错误。手术错误：患者、部位、术式选择、未知情告之、知情告之遗漏、未履行书面签字手续或签字人未授权、并发症、未记录有关手术记录、记录错误或不全或不规范。麻醉错误：患者、方式选择、未观察、观察不到位、并发症、麻醉记录未记录或记录错误或记录不全不规范。输血错误：输血前检查未执行、血型错误、输错患者、未输入、输入延误、记录错误、

4、输血前告之错误或未告之或未履行签字手续、其它。抢救过程错误：未实施抢救、抢救不及时、抢救措施实施错误、抢救措施不全或不规范、未记录有关抢救记录、记录错误或不全或不规范。有创操作错误：患者、部位、无适应症、有禁忌症、操作不规范、操作错误、并发症、未记录有关操作记录、记录错误或不全或不规范。（3）药物治疗错误：医嘱处方错误、药品调剂错误、配伍错误、用法途径错误、规格数量剂量错误、用药告之错误、异物混入、过期药品使用、药品丢失。（4）医疗技术管理错误：人员无资质、技术未准入。（5）检查错误：遗漏检查项目、检查内容

5、错误、报告延误、报告丢失或未报告、试剂管理错误、报告文字或图像记录错误、检查设备故障、造影剂过敏、检查时患者病情意外变化未抢救或抢救不到位或无应急抢救药械。（6）诊疗规范、操作规程执行错误：执行错误、未执行、过时未更新、未建立、更新未培训、其它。（7）实习带教管理错误：实习生引起的不良事件。（8）其它:各类可能引发医疗纠纷的事件2、护理类安全（不良）事件：（1）工作制度执行类：识别患者错误；给药错误（漏给药）；输血错误；压疮；坠床。（2）工作流程、规范执行类：针刺伤、导管感染、导管脱出、药物外渗、技术操作不

6、当、危重患者病情评估不到位、检查运送中病情变化、烫伤、走失。（3）环境安全管理类：失窃、跌倒。（4）物资设备完备性类：物资设备损坏缺失。（5）实习带教类：实习生引起的不良事件。3、感染相关不良事件:(1)消毒隔离、手卫生、无菌操作：消毒隔离制定落实不到位、未严格执行手卫生规范、未严格执行无菌技术操作规程（如：使用过期物品；使用超过开启后有效时间的物品；复用的医疗器械未按要求集中处置；科室自行打包、消毒、灭菌；传染、感染等患者未按规定隔离；登记本记录不全或不规范；空气、物表、手指、消毒灭菌物品等细菌培养不合格

7、或培养出致病菌等。）（2）医院感染事件上报：医院感染病例迟报、漏报、瞒报；医院感染预警事件（短时期同种同源2例）、医院感染事件爆发（短时期同种同源3例）未及时报告或瞒报和未及时处理；登记本记录不全或不规范。（3）抗菌药物使用级标本送检：抗菌药物不合理应用；治疗性使用抗菌药物细菌培养+药敏送检率未达到50%；手术切口、导尿管插管、呼吸机、血管导管、血流等相关感染未及时送检。（4）职业安全：科室未配备相应的医护人员职业安全防护用品。（5）一次性医疗用品和消毒药械管理：一次性医疗用品未一次性使用；使用未经许可的一

8、次性医疗用品、消毒药品或消毒灭菌仪器设备。（6）医疗废物管理：医疗垃圾处置不规范，登记本记录不全或不规范。4、药品不良事件:5、器械不良事件:6、后勤服务、设施不良事件：4（1）物品运送错误事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误、其它。（2）水电设施未检修或检修不及时。（3）其它7、服务及行风不良事件：服务态度不良、收受红包礼品、脱岗。8、其它安全（不良）事件：（1）放射安全：放射线泄露、放射性