三甲医院评审标准

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1、河北省三级综合医院评审标准(试行)河北省卫生厅二〇〇九年七月1河北省三级综合医院评审标准若干说明 《河北省三级综合医院评审标准》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南(2008年版)》,汲收美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》适合我国国情的部分,并结合我省医院管理实际而制定的。《标准》共分三部分:第一部分为否决指标;第二部分为准入指标;第三部分为评价指标。《标准》以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题,既强调对医院管理全面评价,又突出加大了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学科

2、质量管理、供应室质量管理、医院服务、医院文化建设等内容的权重。在评审方法上汲取了既往评审和美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》评审中的经验,既重视宏观控制,又注重细节管理;既有明察暗访,又有追踪检查;既有理论知识考试,又有实践技能考核,体现了从接诊到诊疗、到出院医疗服务的全过程,将每个评审要素查实、查细、查严,科学、客观地反映医院管理的真实水平。第一部分为否决指标:该类指标共4方面内容,11项指标,要求全部合格。若有1项指标达不到要求,则视为被否决,延缓1个周期评审。第二部分为准入指标:该类指标共有5个方面内容,21项指标,1项指标不合格延期1年评审。技术标准单独

3、2设立100分,对医院的技术进行评估,甲等医院在89分以下,乙等医院在84分以下延期1年评审。第三部分为评价指标:系医院评审的定量评价指标,共分6个方面内容,25项指标,134项评审标准,比《医院管理评价指南》(2008年版)增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量管理与持续改进。该指标总分为1000分(不含技术水平100分),经评审在900分(含900分)以上,可评为三级甲等医院,经评审在850分(含850分)至899分,可评为三级乙等医院,849分及以下为不合格。评审期,是指评审组考核被评审单位,所考核、检查的内容从评审当月往前推3年为计。考虑到

4、技术水平项目中一些稀有病种患者数难以满足评审需要,必要时可向前顺延1年(即可用4年资料)。标准中未注明为编制床位数的,均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时,按实际开放床位数计算指标,但不得低于标准规定的核定床位数。项目指标评分均采取扣分形式,扣分不超过该项目分值。不倒扣分。所有评价指标没有加分。3目录第一部分否决指标8页第二部分准入指标9~10页第三部分评价指标11页一、医院管理(227分)11页(一)依法执业11页(二)组织机构和管理(20分)12~13页(三)人力资源管理(15分)14~15页(四)应急管理(10分)15~16页(五)信息管理(60分)

5、16~18页(六)财务与价格管理(40分)19~21页(七)后勤保障管理(15分)21~22页(八)医疗仪器设备管理(10分)22~23页(九)院务公开管理(15分)24页(十)医疗服务安全与患者安全目标(42)24~27页二、医疗质量管理与持续改进(618分)28页(一)医疗质量管理组织(20分)28~29页(二)实施全程医疗质量管理与持续改进(30分)29~33页(三)医疗技术管理(25分)33~34页(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进(443分)35页1、非手术科室医疗质量管理与持续改进(25分)35~36页2、手术科室医疗质量管理与持续改进(28分)36~

6、38页439~40页3、门诊工作医疗质量管理与持续改进(20分)40~43页4、急诊医疗质量管理与持续改进(20分)43~46页5、重症医学科医疗质量管理与持续改进(20分)46~47页6、感染性疾病科管理(10分)47~50页7、临床检验质量管理与持续改进(35分)50~52页8、病理质量管理与持续改进(15分)52~54页9、医学影像质量管理与持续改进(20分)54~55页10、核医学科质量管理与持续改进(10分)55页11、功能科质量管理与持续改进(15分)56~58页12、介入诊疗质量管理与持续改进(15分)58~64页13.药事质量管理与持续改进(50分)64

7、~66页14.输血质量管理与持续改进(15分)66~72页15、医院感染管理与持续改进(65分)72~73页16、病案质量管理与持续改进(15分)73~75页17、血液净化质量管理与持续改进(10分)75~77页18、麻醉质量管理与持续改进(20分)77页19、高压氧治疗质量管理与持续改进(10分)78页20、营养科质量管理与持续改进(15分)79~80页21、康复科质量管理与持续改进(10分)81页(五)护理质量管理与持续改进(100分)81~82页1、护理管理组织(10分)52、护理人力资源管理(15分)82~83页3、护理质量(15

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