护理检查要点

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1、护理检查要点3.7.1.1查资料及2个科室4位患者落实情况至少每个季度有统计分析资料，评估率符合标准。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。3.7.2.1查资料。查护士的知晓情况大于90%采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒‘坠床等’”意外事件的高风险患者入院时评估率大于80%。提供根据分析有进一步防范措施的工作。（规章制度和程序支持在院内持续性减少跌倒所导致伤害的风险）有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于95%3.8.1.1查资料及2个科室4位病人落实情况。查护理部督导记录

2、及改进情况。高危患者入院时压疮的风险评估率100%，年度改进有成效。3.8.2.1查资料及护士的执行情况。查护理部督导记录及改进情况。非预期压疮事件发生为零。5.1.1.11．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。5.1.1.21．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。相关内容应传达到全体护士。查医院对

3、护理的经费支持，年度计划完成90%。查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。5.1.2.1查医院护理管理垂直体系建立文件。查三级体系的职能与运行情况。（护理部－科护士长－护士长）查联席会议记录（每半年一次与临床及职能部门）5.1.2.21．根据护士条例查护士的权益保障情况。2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。（护理部及人事部门等）护士待遇逐渐提高。5.1.3.1C：建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。护士知晓本部门、本岗位的

4、职责要求有统一管理的护士分级管理档案B有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。科室定期自查、分析、整改职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见A：有事实证明落实“护士岗位责任制整体护理工作”取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有效。5.1.4.11．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。2．抽查1位管理人员对内容的知晓。1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。5.1.4.21．抽查护理部近5年规章制度和规范、标准

5、的制修订情况，体现责任制整体护理和《指南》要求。2．对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。3．查4位护士的执行或知晓情况。1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。2．查护理部督查记录，体现PDCA理念。提供改进的总结数据，有成效。5.1.4.31．查科室专科护理常规内容。2．查4位护士对常规的掌握情况。3.有专科护理质控措施（第七章第三节）查常规补充、修改与完善情况。相关人员均知晓，执行到位（抽查并操作规范）1。根据常规查2位护士落实情况，符合要求。2．根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。5.1.4.41

6、．查规定与程序。2．查近5年资料修订情况及培训执行情况。1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。5.1.4.51．查近1年护理管理制度培训计划及落实原始资料。2．抽查2位护士长对制度的掌握。查护理部资料。查效果改进资料。5.2.1.11．查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。2．查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位的认知情况。1．查制定相关文件。2．查护理部、科护士长的考核记录。对考核记录有追踪评价，体现成效。5.2.1

7、.21．查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况。2．随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。1．抽查护士资质适合管理要求。2．查护理部监管记录。追踪1%护士每三年再评价情况体现成效。5.2.1.31．查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。2.查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。3．抽查5位聘用人员知晓情况。查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约。抽查20名聘用护士，采用座谈会或书面调查的形式调查聘用护士的满意程度。5.2.1.41．查

8、人事部门相关资料。2．查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率≤10%抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖