循证医学与临床实践

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1、循证医学与临床实践桂永浩复旦大学儿科医院什么是循证医学应用最佳研究证据：真实的，与临床相关研究证实的准确的诊断手段，可靠的预测指标，安全有效的预防、治疗措施等结合临床专业知识医生应用已有的技术和过去的经验，迅速判断病人的状况，对可选的治疗的反应和风险病人的关心和环境病人的倾向，关心和期望，病人所处的病情和医疗环境PatientConcernsClinicalExpertiseBestresearchevidenceEBM循证医学与经验医学的区别（1）评价结果的指标不同循证医学主要观察指标：满意的

2、终点指标满意的终点指标：指重要事件的临床发生率、病死率、致死率、生存质量等。这些是医生和患者最关心的治疗结果，更具客观性和可靠性经验医学主要观察指标：适度疗效指标适度疗效指标：指对症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果循证医学与经验医学的区别（2）证据来源不同循证医学证据来源：RCT加上Meta分析并结合个人经验。其RCT大多为多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲、需要对患者随访3－5年甚至更长时间经验医学证据来源：个人经验，加上高年资医生的指导，以及教科书与医学杂志上零星的临床报告循证

3、医学与经验医学的区别（3）对研究方法的要求不同循证医学研究方法：要求用科学可靠的方法尽可能规范临床研究，尽可能将各种偏倚控制在最小范围经验医学研究方法：对疗效的研究多属于局部小样本，不可避免临床变异性循证医学与经验医学的区别（4）对样本量的要求不同循证医学样本量：要求证据要经过临床实践的考验，样本量经常是成千上万经验医学样本量：常由一个或少数几个医院或医生完成，样本量较小循证医学-实施步骤1.提出明确的临床问题；2.系统检索相关文献,全面收集证据；3.严格评价,找出最佳证据；4.应用最佳证据指导

4、临床实践5.后效评价循证实践和结果如何进行EBM－5AAcquire采集最佳证据Appraise评阅证据Apply应用于病人Assess评价病人Ask提出临床问题循证医学证据分级EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可靠）：I级：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验II级：研究结论至少来自一个设计良好的RCTIII级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列IV级：研究结论来自设计良好的非临床试验如比

5、较和相关描述及病例分析V级：病例报告和临床总结及专家意见Cochrane中心80年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病(心血管疾病、癌症、消化道疾病)的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。于1992年首先在英国成立Cochrane中心Cochrane图书馆：自1993年由Cochrane协作网志愿者提供的电子数据得到迅猛发展，并取名为Cochrane图书馆被出版。目前Cochrane的文献被临床医生、

6、研究人员及公众所广泛应用，使循证医学的开展、证据的获得有了条件。http://www.cochrane.org/临床证据的分类原始证据（PRIMARYRESEARCHEVIDENCE）随机对照研究（RCT）交叉试验（CROSSOVERSTUDY）队列研究（CHORHODSDUDY）前后对照研究（BEFOREANDAFTERSTUDY）病例对照研究（CASESTUDY）临床证据的分类两次研究证据（SECONDARYRESEARCHEVIDENCE）系统评价（SYSTEMICREVIEW，SR）临床

7、实践指南（CLINICALPRACTICEGUIDELINES）临床决策分析（CLINICALDECISIONANALYSIS）临床证据手册（HANDBOOKOFCLINICALEVIDENCE）卫生技术评估（HEALTHTECHNOLEGYASSESSMENT，HTA）卫生经济学（HEALTHECONOMICS）临床实践指南是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和

8、概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。临床实践指南以循证医学为基础的指南专家共识式指南以循证医学为基础的实践指南定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨检索：1993年年起在IndexMedicus可用“实践指南”作为关键词检索，网址：http://www.guideline.gov/index/asp临床实践指南的意义提高医疗质量，合理诊断和治疗减少由于素质不同造成医疗水