肝肾功能不全患者的合理用药

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1、消除：肝脏肾脏是指药物经生物转化、排泄，使药理活性逐渐消失的过程。肝、肾功能障碍患者的合理用药肝功能障碍患者的合理用药肾功能障碍患者的合理用药第一节肝功能障碍患者的合理用药肝功能障碍对药动学的影响肝功能障碍对药物反应性的影响肝功能障碍患者的用药原则一、肝功能障碍对药动学的影响吸收分布生物转化排泄（一）对药物吸收的影响肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪不能形成微粒→脂肪泻。脂肪泻:无机盐及维生素及一些脂溶性高的药物吸收障碍。（二）对药物分布的影响慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少药物与血浆蛋白结合率降低→血浆中游离型药物明显增加→药物的组织分布范围扩大，半衰期延

2、长。肝硬化：甲磺丁脲－－↑115%、苯妥英钠－－↑40%奎尼丁－－↑300%、保泰松－－↑400%若不调整给药方案，则易导致药物在体内蓄积，出现毒副反应。（三）对药物生物转化的影响肝脏疾病时，肝细胞功能受损，肝药酶活性和数量减少药物半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒某些需要在体内代谢后才具有药理活性的前体药：肝脏生物转化功能减弱→活性代谢产物↓→药理效应↓（四）对药物排泄的影响肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。如地高辛在健康者7d内的胆汁排出量为给药量的30%，而在肝病患者可减至8%。肝功能衰竭：肝外器官对丙泊酚的清除呈显著的代偿性增强→使丙泊

3、酚的清除率增加→可能不会出现药物蓄积和作用时间延长。二、肝功能障碍对药物反应性的影响严重肝病患者对吗啡、巴比妥类和苯二氮卓类药物不耐受，仅给予正常人用量的1/3～1/2剂量，就可引起明显的脑电图异常。肝功能衰竭并发弥散性血管内凝血（DIC）时，机体对抗凝血药，如肝素、华法林等敏感性增高，剂量稍有不当，便可导致大出血。肝硬化患者β受体呈现下调现象：β受体密度减低→β受体激动药药效↓三、肝功能障碍患者的用药原则尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活性药物。正确评估肝功能

4、受损程度，合理选药：①必须使用有肝毒性的药物时，应严密实施生化监护；②必须使用经肝脏清除的药物时，应调整给药剂量。正确解读血药浓度监测结果。禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。避免使用ACEI和NSAIDs。第二节肾功能障碍患者的合理用药肾功能障碍对药动学的影响肾功能障碍对药效学的影响肾功能障碍患者给药方案的调整一、肾功能障碍对药动学的影响吸收分布生物转化排泄（一）对药物吸收的影响以下因素可改变药物的生物利用度：胃肠道功能体液pH值首关消除（二）对药物分布的影响血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加→作用增强，毒性增加。

5、血浆蛋白结合率或组织结合率改变可以使药物在体内的分布容积发生变化。大多数药物：血浆蛋白结合率下降→分布容积增加→消除速率加快，半衰期缩短，血药浓度降低；临床上很难判断肾功能衰竭对药物分布影响的结果，用药也是非常复杂的。（三）对药物生物转化的影响肾功能衰竭时，药物的还原和水解反应速率减慢，生物转化效率降低。肾功能衰竭还会通过影响药物的蛋白结合率而影响药物在肝脏的代谢。（四）对药物排泄的影响肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度升高。因此，对以肾脏为主要排泄途径的药物，应根据肾功能减退的程度调整药物剂量。二、肾功能障碍对药效学的影响肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱酯酶

6、抑制剂更敏感。患者使用抗凝药后出血发生率较高。易致高钾血症：保钾利尿药、补钾、ACEI药物晚期慢性患者使用NSAIDs的风险明显增加、尤其是在合并使用ACEI/ARB或利尿药时，可能出现高容量、高钾血症、低钠血症和急性肾功能衰竭。三、肾功能障碍患者给药方案的调整剂量不变，延长给药间隔给药间隔不变，减小剂量同时调整给药剂量和间隔时间（一）根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量给药剂量调整：给药剂量=(正常的血肌酐浓度/肾衰时的血肌酐浓度)×正常的给药剂量给药间隔调整：给药间隔=（肾衰时的血肌酐浓度/正常的血肌酐浓度）×给药间隔正常血肌酐浓度＝1.3mg/L。（二）根据药

7、物剂量调节因子方程式个体化给药θ=1一fe(1一Kf）θ：药物剂量调节因子fe：药物经正常肾脏排泄分数可在有关药物文献中查询如fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾功能终末期的药物半衰期(T1/2an)求算：fe=1-T1/2nl／T1/2anKf肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值剂量调整方法明确药物的fe值：确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf计算剂量调整因子θ：制定给药方案：以θ值调整肾功能不全患者用药剂量和用药间隔。制定给药方案减少剂量法(D法)：不改变常规用药间隔给药剂量＝常规用药剂量×θ延长间隔法(I法)：常规剂量不变给药间

8、隔时间＝常