神经外科手术麻醉杨英明

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1、神经外科手术麻醉学基础与临床常规杨英明1.基本概念2.颅内占位手术的麻醉3.后颅窝手术的麻醉4.颅内动脉瘤手术的麻醉5.脊髓手术的麻醉6.颅外伤手术的麻醉7.神经外科麻醉安全问答主要内容1.颅内容积是固定不变的，包括脑组织（80%）、血液（12%）及脑脊液（8%），其中任何一种成分的增加势必导致其他成分的减少以维持正常的ICP（颅内压）。2.正常的CBF（脑血流）为40-50ml/100g脑组织/min（成人脑组织约1500g）,占心输出量的15%。3.决定CBF的因素包括：（1）CMRO2（脑氧代谢率）、（2）PaCO2(动脉血二氧化碳分压)、（3）CPP（脑灌注压）和脑

2、的自动调节功能、（4）PaO2（动脉血氧分压）以及（5）麻醉药物。基本概念4.在37℃以下，体温每降低1℃将使CMRO2和CBF降低7％。5.PaCO2在40mmHg左右每增加或降低1mmHg，CBF大约增减1ml/100g脑组织/min。6.CPP为MAP（平均动脉压）和ICP或者中心静脉压（取较高者）之差。7.脑的自动调节是指在CPP改变的情况下保持CBF恒定的机制。当MAP在50-150mmHg范围内变化时，自动调节机制维持CBF相对恒定。8.除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有同时轻度降低CMRO2、CBF和ICP（颅内压）的作用，可给予颅内高压病人来降低其

3、ICP。9.所有的吸入麻醉药均可以降低CMRO2。然而，它们的脑血管扩张作用反而可以使CBF呈剂量依赖性的增多及与之相应的颅内压增高。当吸入的MAC皆为1.5时，吸入异氟烷时CBF的平均增长幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。10.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑的自我调节能力保持不变，更高浓度的吸入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。静脉麻醉药不会损害脑的自动调节能力。11.ICP通常小于10mmHg，ICP增高持续在15mmHg以上被定义为颅内高压。12.过度通气降低颅内压的效能将随着时间的延长而减弱，脑血流量会在大约6小时后恢复正常。13.过度通气使PaCO2低于35mmHg可以减弱吸

4、入性麻醉药增加颅内压的趋势。14.脑耗氧高并且高度依赖有氧性糖代谢，因此对缺血耐受性差。低温是应对脑缺血最有效的脑保护方法。降低ICP的方法抬高头部改善脑静脉回流过度通气，降低PaCO2CSF（脑脊液）引流渗透性和其他的利尿药（降低脑组织水含量和减少CSF的生成）给予降低脑血容量的药物（如巴比妥类、丙泊酚）避免应用脑血管扩张药物（如挥发性麻醉药）颅内占位手术的麻醉颅内占位幕上占位主要表现为癫痫、偏瘫或失语。幕下占位主要表现为小脑功能障碍及脑干压迫。颅内占位症状取决于占位的生长速度、部位及颅内压。麻醉管理目标1．防止脑血流和颅内压的不良变化。2．术后及时苏醒便于评估神经功能。术

5、前ICP增高的表现头疼恶心呕吐高血压心动过缓人格改变意识水平改变呼吸模式改变视神经乳头水肿一．术前1．如果存在颅内高压，要避免给予镇静和阿片类药。2．CT及MRI检查证实是否存在脑水肿，中线是否偏移0.5cm以上。3．注意实验室检查有无高血糖及电解质紊乱。4．注意病人的精神状态。二．麻醉监护1．常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。2．预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路。三．麻醉诱导1．诱导开始前及诱导开始后均应使病人过度通气以降低ICP。2．要求诱导平稳，避免呛咳、屏气等加重颅内高压。3．诱导药物为：抗胆碱类药（长托宁0.01mg/kg）、

6、咪唑安定0.1mg/kg、阿片类药（芬太尼2-3μg/kg、舒芬太尼0.2-0.3μg/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依托咪酯0.2-0.5mg/kg、非去极化肌松药（维库溴胺或仙林0.1mg/kg）。4．司可林可增高ICP，应尽量避免使用，除非病人有潜在的困难气道。5．在喉镜暴露声门/气管插管前麻醉深度和肌肉松弛(可用外周神经刺激器确认肌肉松弛)要充分，避免由于呛咳引起的ICP增高。6．加强型气管导管，妥善固定。7．保持体循环血压平稳（MAP50-70mmHg），在维持CPP的同时避免ICP增高而影响大脑灌注。8．对于诱导过程中体循环血压过高的病人可给予艾司洛尔（不伴

7、心动过缓）或增加诱导药物剂量。尽量避免使用血管扩张药以免增加CBF及ICP。四．麻醉维持1．幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧俯卧或俯卧位。避免颈部过度屈曲和旋转。2．若病人血流动力学稳定，则切皮前应常规给予阿片类药（芬太尼2-3μg/kg或舒芬太尼0.2-0.3μg/kg单次静推）加深麻醉。3．若病人心率快、体循环血压高则切皮前不应皮下注射含肾上腺素的生理盐水。4．机械通气应维持适度的过度通气（PaCO2在25-30mmHg左右）。5．PEEP及可能增高平均气道压的呼吸模式（大潮气量低呼