留守儿童健康状况问卷调查

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1、农村留守儿童心理健康基本状况调查问卷您好！留守儿童是指父母双方外出务工或经商而留在原籍的儿童青少年。留守儿童已经引起社会的普遍关注。为了进行农村留守儿童心理调查研究，本课题组就留守儿童的心理状况作出问卷调查。本调查采用匿名形式，仅用于学术研究。在四个可供选择的答案（A、B、C、D）中，请你从中选择一个，并将答案填在答题卡上，谢谢您的合作！ 1、您的性别（   ）  A、男  B、女 2、您认为留守儿童在当地是不是较普遍（  ）A、是     B、不确定    C、不是3、您认为留守儿童与其它儿童的教管相比较（   ）A、更难    B、没有差别 

2、   C、更容易4、您认为父母外出打工对孩子的教育状况（   ）A、影响较大    B、有影响     C、影响较小    D、没有影响5、您认为父母外出打工对孩子的生活状况（   ）A、影响较大   B、有影响     C、影响较小    D、没有影响6、您认为父母外出打工对孩子性格（   ）A、影响较大   B、有影响       C、影响较小     D、没有影响7、您认为留守儿童的学习成绩水平（   ）A、优秀    B、良好   C、中等   D、差8、您认为留守儿童的生活习惯（   ）A、很好      B、好    C、一般    

3、 D、差9、您认为留守儿童的独立生活的能力（   ）A、很好   B、好    C、一般   D、差10、您认为留守儿童的生活质量（   ）A、很好     B、好     C、一般     D、差11、您认为留守儿童的思想道德品质（    ）A、很好   B、好    C、一般   D、差12、您认为留守儿童的情绪控制能力（   ）A、很好    B、好    C、一般    D、差13、您认为留守儿童的人际交往能力（   ）A、很好     B、好    C、一般   D、差14、您认为留守儿童暑假期间多和谁生活在一起（   ）A、父母其中一

4、方B、爷爷奶奶   C、外公外婆   D、寄养在其它人家里15、您认为留守儿童父母回家频率（   ）A、常年在外B、一年一次   C、半年一次    D、每月一次或几次16、你认为留守儿童暑期生活过得怎么样？A、很好很充实  B、和其他孩子一样，没有什么特别  C、很糟糕，没人管 D、不知道17、您认为留守儿童的临时监护人是否很好的履行了其教育职责（   ）A、能够很好履行   B、能够履行   C、不能履行  D、不确定18、您认为留守儿童现象是否应该被重视（   ）A、应该      B、不应该     C、不确定19、据你所知，当地政府部门

5、或教育部门是否专门建立有留守儿童的档案（   ）A、有        B、没有       C、不确定20、据你所知，当地政府部门或教育部门是否建立有类似“留守儿童工作委员会”等机构（   ）A、有       B、没有      C、不确定