惠兴医院病历复印申请表

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1、惠兴医院病历复印申请审批表患者姓名：身份证号科室：住院号（病案号）入院日期病区/床号：出院日期患者近亲属姓名身份证号与患者关系代理人姓名身份证号申请复印单位承办人姓名身份证号复印总页数复印工本费：联系电话：申请复印内容（在项目后打钩“√”）1.住院志/入院记录（）2.体温单（）3.医嘱单（）4.化验单/检验报告（）5.医学影像检查资料（）6.特殊检查/治疗同意书（）7.手术同意书（）8.手术及麻醉记录单（）9.病理报告（）10.护理记录（）11.出院记录（）12.门诊（急诊）病历13.其他：（主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、

2、病程记录等）经治医师和科室意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。经治医师签名：20年月日科主任或副高以上医生签名：20年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。惠兴医院医务科加盖公章处20年月日病历资料复印规定说明A．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨话电话:--------------B.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第

3、十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件；（二）申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件，申请人与患者代理关

4、系的法定证明材料，并提供患者本人的授权委托书；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。患者本人或其代理人

5、同意的授权委托书（患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书），及经医院医务管理部门审查批准的签字证明；合同或者法律另有规定的除外。第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（六）申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。C.注意事项：1、病历复印应在医务人员按规定时限完

6、成后予以提供；2、病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，医院应当加盖证明印章，除了在病历的首页盖1枚完整的章之外，还应该在所有病历的边缘盖上骑缝章(医务科专用章)，以保证复印资料的完整。3、病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和/或复印件放入病例中备案；4、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。5、复印病历，医务科、病案室均需登记备案。6、医生、医务科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。7、按照

7、福建省物价局等有关部门文件规定收取复印工本费。复印收费内可包括复印纸张、病案调用、拆装费用，复印机及人工成本等构成。目前我院收费标准为0.5元/页。身份证明留样处