2017 结直肠癌治疗热点荟萃

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1、WhatShouldWeChange?--2017结直肠癌治疗的热点问题2017结直肠癌治疗热点荟萃•阿司匹林的化学预防价值（小剂量可预防CRC复发转移）•直肠癌治疗新理念M0–非手术治疗(W&W策略)、CRT后延迟手术、TNT(全程新辅助治疗)•III期结肠癌辅助化疗疗程之争（IDEA）•mCRC寡转移及其治疗理念•可切除mCRC的围手术期治疗策略：术前新辅助靶向？M1•mCRC左右半之争•mCRC免疫治疗进展•精准医学在CRC的进展：–监测复发、筛选治疗优势人群、耐药mCRC患者的特殊治疗靶点找寻2017结直肠癌治疗热点荟萃：临床实践改变•直肠癌治疗新理念M

2、0–非手术治疗(W&W策略)、CRT后延迟手术、TNT(全程新辅助治疗)•III期结肠癌辅助化疗疗程之争（IDEA）•mCRC寡转移及其治疗理念M1•可切除mCRC的围手术期治疗策略：术前新辅助靶向？•mCRC左右半之争2017结直肠癌治疗热点荟萃：临床实践改变•直肠癌治疗新理念M0–非手术治疗(W&W策略)、CRT后延迟手术、TNT(全程新辅助治疗)•III期结肠癌辅助化疗疗程之争（IDEA）•mCRC寡转移及其治疗理念M1•可切除mCRC的围手术期治疗策略：术前新辅助靶向？•mCRC左右半之争CCR的价值•最大限度预测pCR(病理完全缓解)，也即预测肿瘤CR

3、（完全缓解）•CR者能否不需要手术（非手术治疗直肠癌）：–保留肛门：•低位直肠癌患者可以避免永久性肛门括约肌功能丧失（人工肛门）–避免手术并发症：•低位肛门括约肌保留手术（保肛术）后的LAR综合征•性功能障碍•排尿功能障碍CCR的真实面目•男性患者，45岁•外院肠镜（2015‐4）：入肛3‐10cm可见菜花状肿物，肠镜可通过。•活检病理结果：中分化腺癌•腹盆MR(2015‐05‐09 )：直肠癌，侵犯环周切缘、腹膜返折。直肠周围、双侧髂外血管旁、骶前多发肿大淋巴结，考虑转移。腹主动脉旁小淋巴结。•肛查：入肛3cm可及直肠肿物，1/2周，右侧壁为主，活动差，未及肿

4、物上界。•MDT：新辅助放化疗（XELOX方案6程+放疗25次）CCR的真实面目•男性患者，45岁•新辅助放化疗（XELOX方案6程+放疗25次）•治疗结束9周时候：•腹盆MR（2015‐10‐30）：直肠下段局部肠壁增厚•超声肠镜（2015‐11）：距肛门4cm见1/2周浅凹陷；超声见粘膜下层及固有肌层增厚•肛诊：入肛4cm可及右前壁原肿瘤部位粘膜增粗，呈CRT后改变CCR的真实面目•男性患者，45岁•新辅助放化疗（XELOX方案6程+放疗25次）•治疗结束9周时候：•手术：腹腔镜下Dixon+回肠双腔造口术•日期：2015‐11‐19•术中指诊：游离直肠后病

5、灶下缘距齿状线1cm处•术后标本：1X1cm，浅表溃疡，未及全层，淋巴结未见肿大。cCR的判断标准•目前业界推荐的cCR判断标准：–MRI：原发肿块体积缩小、仅有组织纤维化（在高b‐值DWI图像中呈低信号）而无肿瘤残存；没有可疑淋巴结–内镜：无肿瘤残存、或可见小的红斑状溃疡或疤痕–病理：残存溃疡或疤痕或原肿瘤部位活检无癌细胞–直肠指诊：无肿瘤残存的征象（越来越强调此检查重要性）升高的CEA必须正常化？MaasM,etal,JClinOncol,2011cCR≠pCR488例直肠癌术前放化疗+手术回顾分析（MSKCC）pCRNo pCRcCR93 (19%)23(

6、25%)70(75%)No cCR395 (81%)27(7%)368(93%)作者认为：直肠指检、内镜超声等示cCR者，其中大部分仍有肿瘤细胞残留因此不建议cCR保守治疗!Hiotis, SP, et al, J Am CollSurg, 2002. 194(2): p. 131‐5;discussion 135‐6.cCR难以准确预测DingPR,etal.Oncotarget.2015关于cCR的个人观点•cCR的预测和判定尚无令人满意的标准流程•cCR的严格评价•cCR后密切随访•充分告知患者复发的可能性，增加依从性•仅限于有经验的肿瘤专科中心开展•基于

7、cCR而采取的“W&W策略”需谨慎开展–我国现实国情、医患关系、患者的就医条件–强烈保肛愿望者未来的直肠癌治疗模式直肠癌M0，<12cm不能保肛能保肛极早期早期局部进局部进早期<=T1T2展期展期局部切除CRTCRT/RT/手术CT/RT/CTcCR手术TNT否totalneoadjuvantW&WtherapyLARC的新策略：TNT•传统模式延长等候间期、增加巩固化疗、术前术后TME手术CRT/RT辅助化疗→增加cCR•显著降低LR•功能损失•依从性差•未改善OS•并发症•生存获益有争议•Total NeoadjuvantTherapy 全程新辅助治疗术前巩

8、固/新辅助TME手术CR