住院信息管理子系统

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1、住院信息管理系统第二节住院信息管理2.1系统目标及功能目标：1）为病房医护人员服务，辅助规范医疗行为。较完整的采集住院病人信息（包括：基础信息、医嘱信息、病程信息、检查检验信息、护理信息）。2）为病人服务。方便流动、得到及时准确的治疗及时查询信息。3）为经济管理和其他管理服务。主要功能：住院登记、护士工作站、医生工作站、住院收费、住院药房、病案编目及流通、膳食管理等。身份登记医保帐户住院预约登记护士工作站医生工作站病案编目价表住院收费病案流通药库住院药房主索引帐户入院信息病人信息医嘱病人病历支拨单用药通知发放申请出院通知收费价格2.2系统工作流程32.3主要功能模块说明

2、1、病人身份登记与流动病人流动指病人入院、入科、转科和出院，简称入出转，这是住院系统的中心任务，必须步步准确、环环相扣。1）入院：先进行入院身份登记。可在专门的住院处办理，也可在门急诊系统的各相关科室办理。当前大多数医院设住院处办理。（先根据病区空床情况及侯床计划安排病床，进行登记，录入（调入）病人入院信息（如ID号等基本信息），门诊诊断，接诊医生，入院科室等）。病人完成入院登记后成为在院病人。2）入科：办完入院登记后到相应病区办理入科手续。由护士工作站安排床位，填写护理、经治医生等信息后成为在科病人。护士工作站应核查登记录入的病人信息是否准确。3）转科：转科应包含转出

3、和转入两部分。（图16－5）。4）出院：出院前病区护士工作站一般要提前一天录入出院预通知，以便住院处了解空床信息、住院收费处预先审核病人费用。审查并停止长期医嘱及修改相关信息（如取消危重状态），通知出院，病人到收费处结算住院费用，最后到护士站执行出院操作。（图16－6）5）流动统计：系统可以自动生成且随时可统计与查询。主要有：科室病人流动情况统计、全院病人流动情况统计、病人流动日报。（图16－7、8、9）录入医嘱自动转抄校对打印医嘱记录单打印医嘱执行单打印药疗单医嘱摆药电子医嘱本执行2、医嘱处理1）医嘱的处理流程与管理要求可有三种处理流程：手工方式、护士录入方式、医生录

4、入。（图16－10）注意医嘱的计费属性一般分为：计价、不计价、手工计价、不摆药、自带药等多种情况。医嘱的计费属性及给药计费项目都是通过医嘱的诊疗项目和价表项目对照产生的，因此必须在系统初始化时建立正确的数据字典。医嘱管理应注意：保证医嘱的规范性（避免收费、摆药困难），确保医嘱及执行顺序的正确，规范下医嘱的时间（如9：30以前），医嘱应符合护理操作常规要求，应处理好检查检验申请单与用药医嘱的关系等。2）检查检验申请同门急诊系统。3）膳食管理。主要包括查询膳食医嘱、审核入帐、自动或手工进行营养配餐、打印配餐表、生成膳食医嘱报表等功能。3、病历书写。系统中的病历应包含纸张病历

5、的所有内容，一般分首页、病程、医嘱、检查、检验和体温单6类。1）病程书写。因用自然语言比较困难。目前一般用WORD编辑器，也有用XML结构化语言编写。2）书写管理要求。主要问题在医生逐级责任制如何体现，电子文档的安全性、真实性、严谨性如何保证，在保留纸张病历的情况下如何及时书写和打印病历并保证保留的纸张病历与电子化病历的一致性（手工签名）以及电子化病历的提交（提交的病历不许修改）归档。4、病案编目及管理。1）病案首页，应包含：病人基本信息、住院及入出转信息诊断及手术信息、费用信息等。由住院处、护士工作站、医生工作站、住院收费处、病案室录入，由病案室或统计室审核。2）病案

6、编目是对病案首页中所有的疾病名称（如：门急诊诊断、入院初步诊断、最终诊断及并发症等）和手术名称按国家或国际标准编码录入。（包括：编目字典（如ICD－10）及维护、信息的录入与校对、病案检索等。3）病案质量监控。病案书写质量一般由医务处或病案室检查，但病历一旦提交就不能修改。一般要开发专门的病案浏览检查软件，通过网络检查任何病历，发现问题在提示栏内写入提示或修改意见。也可监督提示病历的及时提交。4）病案流通包括借阅、归档及丢失处理。Thanks!