结核性胸膜炎69134

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1、胸腔积液pleuraleffusions泸州医学院附属医院呼吸内科王文军引言胸膜腔是一个潜在的腔隙。胸膜腔内液体的产生和吸收处于动态平衡。任何因素导致胸膜腔内液体形成过快或吸收减少导致胸膜腔内的液体量异常积聚增多，即产生胸腔积液。一、胸水的循环机制—旧观点以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差。脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。胸水的循环机制—新观点人类脏层胸膜厚，壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏

2、层胸膜对胸水循环的作用较小。胸水形成的压力梯度二、病因和发病机制1、胸膜毛细血管静水压增高2、胸膜通透性增加3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低4、壁层胸膜淋巴管引流障碍5、损伤三、临床表现一）症状胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽原发疾病的症状二）体征气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）心界、肝上界四、辅助检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查：对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。外观漏出液透明

3、清亮，静置不凝固，比重＜1.016-1.018渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于风湿关节炎。细胞胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的细胞数常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。中性粒细胞增生时提示为急性炎症。淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。寄生虫感染或结缔组织病时

4、嗜酸性粒细胞常增多。恶性胸水中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。病原体胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。蛋白质渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值于0.5。粘蛋白试验阳性。漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。粘蛋白试验阴性。类脂

5、乳糜胸—多见于胸导管破裂胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。胆固醇不高。假性乳糜胸—与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmd/L。葡萄糖测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmd/L。酶LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500U

6、/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。免疫学检查结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主，r-干扰素＞200pg/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。肿瘤标志物癌胚抗原（C

7、EA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%~60%，特异性为70%~88%。端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经元特异性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影影像诊断X线胸部X线少量积液0.3-0.5LX线仅见肋膈角变钝胸部X线中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈