肝衰竭的诊断与治疗

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1、肝衰竭的诊断与治疗单县东大医院消化科李健肝衰竭分型病理机理与临床肝衰竭的肝功能特征鉴别治疗预后预防提纲肝衰竭的分型命　　名定　　　义急性肝衰竭（ALF）急性起病,2周内出现肝衰竭临床表现亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）慢性肝病发生多种肝功能的进行性降低.伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉高压和慢性终末期肝病的标志肝衰竭诊治指南,2006慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有实验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或

2、肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，不存在可影响肝功能的肝细胞癌或代谢性肝肿瘤等Jalan等有代偿性慢性肝病,最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252新方案的优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者归入ALF(Acuteliverfailure)或SALF(Subacuteliverfailure)二者以2周为界新方案的优点以肝功能失代偿为主者归入ACLF或CLFACLF(AcuteonChronicliverfailure．AonC)慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T

3、.Bil≥171μmol/L）CLF(Chronicliverfailure)终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil＜171μmol/L）肝衰竭与重型肝炎的关系（肝硬化失代偿）2006方案不涉及重型肝炎及其分型命名问题肝衰竭与重型肝炎的关系急性肝衰竭=急性重型肝炎（惟一区别在时间）亚急性肝衰竭=亚急性重型肝炎（后者脑病可有可无）慢加急性肝衰竭≈慢性重型肝炎慢性肝衰竭≠慢性重型肝炎急性坏死性肝炎大片肝细胞坏死,仅小叶周边有个别残存肝细胞病理特征3.1.急性重型肝炎的病理特征急性重肝大块坏坏死呈现一大片全部结构均破坏存活细胞仅少见炎性细胞充其间红白细胞均

4、可见肝功严重衰竭状肝性脑病是必然（见病理图）亚急性坏死性肝炎亚急性重型肝炎，1/2肝细胞坏死，残留肝细胞排列紊乱首都医科大学北京佑安医院1/2肝细胞坏死残留肝细胞排列紊乱小叶中心桥状或多小叶坏死有肝细胞增生，形成再生结节伴纤维结缔组织增生3.2.亚急性重型肝炎的病理特点亚急性重型肝炎的病理特征亚肝坏死有特点坏死面积连成片名称桥型坏死带坏死横跨小叶间多小叶坏结构乱纤维胶原填空间细胞坏多存活少肝功指标难复原即使坏死渐复原难免发生肝硬变门脉高压脾亢进代偿功能常缺陷多种诱因病加重反复活动难避免（见病理及CT图）急性重肝13/18例占72.2%亚急性重肝为13/28例占4

5、6.4%经卡方检验,P<0.01,重型肝炎肝脏缩小重量在800g以下北京佑安医院尸检病例正常肝脏(活检正常),肝脏CT值63Hu，脾脏CT值61Hu。肝血管在肝实质内显示为低密度的管道结构。CT亚急性坏死性肝炎(肝移植证实,肝重700g)男19岁住院号16199306.09.28.肝移植前PTA19%06.09.31肝移植后PTA47%06.10.11肝移植后10天PTA77%CCT亚急性坏死性肝炎(肝移植证实)男19岁06.09.29.肝移植住院号1619933．方叶增宽五、肝硬化的CT3特征1.肝脏形态失常右肝缩小2．肝叶比例失调放射科王微主任提供CT图片

6、肝硬化临床六个“3”特征之五甘男19岁肝内多发硬化结节（乙型肝炎）佑安医院肝三科2004-02-06肝硬化的CT图像3.3.慢性重型肝炎的病理3特点1多小叶坏死2跨小叶坏死(桥形坏死)3纤维结缔组织高度增生和肝纤维化慢性重型肝炎肝纤维化纤维结缔组织高度增生。首都医科大学北京佑安医院4.肝硬化病理三特征纤维组织高度增生，假小叶形成,炎症坏死。肝衰竭的临床特点概括为三高症状三大体征三中毒机理三高症1.高度乏力2.高度食欲不振3.高度腹胀三大体征1.大量腹水2.大片（量）出血3.大面积水肿全身性水肿腹水胸水三中毒机理1.氨中毒2.毒素中毒3.碱中毒NH3不能在肝脏转化

7、为尿素.碱中毒血中游离NH4+转变为分子氨,NH3更易通过血脑屏障，导致中枢神经系统症状加重。三中毒机理之2毒素中毒1.内毒素(LPS)中毒肠道细菌可绕过肝脏,经门-体循环短路进入体循环引起全身感染，以腹腔感染多见.(内毒素对重肝的危害见细菌感染内容)三中毒机理之1氨中毒：(2)代谢性毒素中毒:硫醇、酚、中、短链脂肪酸及中分子物质中毒(3)假神经介质中毒胺类物质，如羟苯乙醇胺等不能被严重损伤的肝脏解，羟苯乙醇胺等透过血脑屏障进入大脑，假性神经递质与真性神经递质竞争于同一受体,引起肝性昏迷三中毒机理之2毒素中毒呼碱中毒代碱中毒呼碱+代碱中毒三中毒机理之3碱中毒代谢

8、功能合成功能排泄功能供临