慢性病综合防控工作规范

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1、张家塬中心卫生院慢性病预防控制工作规范张家塬中心卫生院二○一二年三月二十八II前言慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”），既是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。为充分发挥基层医疗卫生机构、医院等在慢性病预防控制（以下简称“慢性病防控”）中的作用，明确各自职责、任务和内容，规范慢性病防控工作流程和考核标准，提高慢性病防控效果，特制订《张家塬中心卫生院慢性病预防控制工作规范》（以下简称“《规范》”）。《规范》重点围绕严重危害我国人民健康的

2、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病、脑卒中等4类疾病，对卫生院和各村卫生室开展的慢性病防控工作进行规范。基层医疗卫生机构重点开展高危人群的早期发现和规范化管理以及常见慢性病患者的诊疗和随访管理，开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记报告，促进病人康复和提供转诊等服务。医院重点提供慢性病危重急症病人的诊疗和临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生机构开展二、三级预防，开展慢性病预防控制的有关培训和指导及科学研究，提供转诊服

3、务等。本《规范》只是对卫生院及各村卫生室慢性病防控的职责、任务、流程等提出要求，在具体实施过程中，要与慢性病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。慢性病的发生是各种危险因素长期积累的结果，与社会环境、经济、个体生活方式和生理心理因素以及医疗保健服务等关系密切，涉及生命周期的各个阶段，需要采取政策和技术相结合的综合措施，卫生部门与政府其它部门和非政府组织密切协作，共同采取行动，才能有效遏制慢性病快速增长的趋势。II第一章机构、职责和人

4、员根据《医改意见》等有关文件精神，结合我国公共医疗卫生体系建设要求，张家塬中心卫生院和各村卫生室在预防与控制慢性病工作中应设立相应的机构、配备足够人员，积极履行慢性病防控工作职责。一、基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分，基层医疗卫生机构包括农村乡镇卫生院和村卫生室。（一）职责1、农村乡镇卫生院和村卫生室（1）承担高血压、糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作。（2）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。（3）提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖

5、测定等，并配备必要的检测设备，包括体重秤、BMI尺、腰围尺、血糖仪、血压计等。（4）对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。（5）建立居民健康档案，实行动态管理。（6）承担辖区居民慢性病及其所致后遗症和残疾的康复工作，包括康复指导、随访、治疗、护理等服务。（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。（8）农村乡镇卫生院承担对村卫生室慢性病防控的指导和管理。65（二）人员配置参考标准基层医疗卫生机构应组成包括公卫、临床、护理专业人员服

6、务团队提供服务，并在公共卫生科或预防保健科指定1名专门人员负责组织和管理该机构开展慢性病防控工作。要求人员具有执业医师或护理资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。村卫生室也应按照上级要求，开展慢性病防控工作。五、医院医院包括《医改意见》中提及的城市医院和县级医院。（一）职责1、落实35岁以上患者首诊测血压制度。2、对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。3、开展健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣

7、传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询、教育等。4、承担对辖区基层医疗卫生机构的业务培训和防治指导。5、与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。6、开展慢性病有关的健康咨询，包括开设专门的咨询门诊和咨询热线。（二）人员配置参考标准指定至少1名专门人员，负责组织和管理医院开展慢性病防控工作。要求人员应具有执业医师资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。了术了了术供业务

8、术供业务了术供业务