肺炎呼吸内科陈卫强

《肺炎呼吸内科陈卫强》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、肺炎呼吸内科陈卫强定义：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。『流行病学』发病和病死率高的原因:社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病免疫功能低下『病因、发病机制和病理』是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病

2、原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺部毛细血管充血、水肿，肺部内纤维蛋白渗出及细胞浸润。『分类』肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。一、解剖分类（一）大叶性（肺泡性）肺炎X线胸片显示肺叶或肺段的实质阴影。（二）小叶性（支气管性）肺炎X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。（三）间质性肺炎X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影。肺实质：各级支气管和肺泡结构；肺间质：肺泡间隔、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴管。二、病因分类1、细菌性肺炎可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、

3、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。2、非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3、病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4、真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放线菌等5、其他病原体所致肺炎如立克次体、弓型虫、原虫、寄生虫等。6、理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎等三、患病环境分类（一）社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其

4、临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）湿性罗音。④WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项+第五项，可建立临床诊断。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。（二）医院获得性肺炎（HAP）是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。其临床诊断与CAP相同，应注意

5、与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合症等鉴别。『临床表现』常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼煽动、发绀。肺实变时有典型的特征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱。『诊断与鉴别诊断』一、确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染区别开

6、来。呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎长需与下列疾病鉴别：（一）肺结核（二）肺癌（三）急性肺脓肿（四）肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度增加肺炎的严重程度和死亡危险的危险因素：（一）病史年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素。（二）体征呼吸频率＞30次/分；脉搏≥120次/分；血压＜90/60mmHg；体温≥40℃或≤3

7、5℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。（三）实验室和影像学异常血白细胞计数＞20×109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L，呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg、或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg;血肌酐＞106mol/L或尿素氮＞7.1mmol/L;血红蛋白＜90g/L或血细胞比容＜0.30；血浆白蛋白＜25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，X线片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。三、确定病原体目前常用的获取标本的方

8、法有：（一）痰合格的痰标本：低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个；或鳞状上皮细胞：白细胞<1：25个室温下采集后应在2小时内送检。痰菌培养浓度≥107cfu/ml,致病菌；≤104cfu/ml，污染菌；（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引细菌浓度≥105cfu/ml为致病菌（三）防污染样本毛刷细菌浓度≥103cfu/ml为致病菌（四）支气管肺泡灌洗细菌浓度≥104cfu/ml为致