老年人需求问卷

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1、为老服务需求调查问卷尊敬的先生/女士：您好！我们是春江社会组织公益坊的社工，为了了解及掌握名社区老年人的服务需求情况，进一步提高服务质量，更好地为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于老年人需求的调查问卷，希望您能够如实填写。调查资料所涉及的个人资料，我们将绝对保密。衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！1、性别：A.男B.女2、请问您的年龄是（）A.50-59岁B.60-69岁C.70-79岁D.80岁及以上3、您的受教育程度是（）A.从未上过学B.小学C.初中D.高

2、中/中专/大专E.本科及以上4、婚姻状况是（）A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶5、请问您现在的居住状况是（）（可多选）A.与子女同住B.与老伴同住C.独居D.其他请注明-------6、您的身体健康状况如何？（）A.很差B.较差C.一般D.较好E.很好7、您退休后的经济来源是（）（可多选）A.国家补贴或社会救助（低保）B.家人供给C.退休金、养老金D.积蓄、利息E.收租、投资F.其他8、您目前的生活自理能力是（）A.能够自理B.需要别人适当照顾C.完全需要别人的照顾9、您希望的养老形式：（）A.家庭养老

3、B.机构（养老院）C.社区养老D.家政、保姆E.专业护理人员F.其他10、您希望社区哪种方式提供服务更好：（）A.上门服务B.社区日托服务11、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：（）A.唱歌、舞蹈等兴趣类小组B.养生保健等保健小组C.上门探访D.社区义诊E.困难帮扶F.社区爱心餐桌G.其他12、您每月在健康护理方面的花费是多少？()A.200以下B.200—400C.400—800D.800—1000E.1000以上13、您是否需要家庭护理服务？（）A.需要B.不需要C.生活不能自理时再考虑D

4、.不定时，有需求时再提供14、您最需要的家庭护理服务是什么？（）（可多选）A.家庭卫生清洁B.个人卫生护理C.饮食营养指导D.保健指导E.专业技术护理F.疾病、慢性病预防护理G.心理咨询H.其他15、您是否需要上门服务？（）A.需要B.不需要C.无所谓16、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）（）A.送餐B.代购服务C.洗衣、打扫卫生D.日常陪护E.陪同就医F.医疗护理G.陪同康复训练H.陪同聊天