腰椎间盘突出的诊治

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1、腰椎间盘突出的诊治广东省中医院二沙骨科黄泽鑫许树柴陈伯健刘洪亮概况1886年，Kocher首次发现了椎间盘突出。1934年，Mixter和Barr通过CT检查才确定腰椎间盘突出为“坐骨神经痛”的主要病因。腰椎间盘突出开始被医学界所重视。人的一生中，70%-80%有过腰痛的经历。腰痛的首次发作在25岁左右，35岁明显，40-45岁达到高峰，发病率呈上升趋势。（多发生于青壮年，男性多于女性）腰椎间盘突出是引起腰痛的主要原因之一。定义腰椎间盘（髓核、纤维环及软骨板），退行性改变后，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出），脊神经根遭受刺激

2、或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。纤维环破裂髓核突出压迫或刺激神经根解剖结构椎间盘纤维环：—位于椎间盘外周—由多层胶原纤维组成髓核：—位于中央部分—黏液胶冻状物质—含水量高椎间盘连接椎体，使椎体具有一定活动度脊柱吸收震荡的结构，起着弹性垫作用维持脊柱生理曲度使椎体表面承受相同的力具有一定的可塑性维持侧方关节突一定的距离和高度保持椎间孔的大小保持脊柱的高度病因1.椎间盘退行性变—青春期开始退变髓核脱水失去弹性、张力2.损伤—包括急性或者慢性损伤造成纤维环破裂

3、3.职业—重体力劳动者、举重运动员、司机（长期处于颠簸状态）椎间盘压力升高加速退变4.妊娠—整个韧带系统处于松弛状态椎间盘膨出5.遗传6.先天性腰椎畸形临床分型根据椎间盘突出方向分型：—后方突出—前方突出—椎体内突出根据椎间盘突出物与神经根的关系分型：—肩上型—腋下型—肩前型根据椎间盘破裂的程度分型：—膨出型—突出型—脱出型—游离型临床分型1.后方突出：最常见，可引起腰痛伴下肢放射性疼痛。根据椎间盘突出方向分型：临床分型2.前方突出：少见，不引起症状。临床分型3.椎体内突出：形成许莫氏结节。临床分型根据椎间盘突出物与神经根的关系分型：1.肩上型

4、：突出物位于神经根外上方。2.腋下型：突出物位于神经根内下方。3.肩前型：突出物位于神经根正前方。临床分型根据椎间盘破裂程度分型：膨出型—纤维环未破裂，纤维环均匀超过椎体边缘。突出型—纤维环破裂，后纵韧带完整，髓核局限性向椎管内突出。脱出型—纤维环、后纵韧带均破裂，髓核突入椎管内。游离型—脱出的髓核在椎管内游走。临床症状1.腰痛：多见持续性钝痛，腰部各方向活动受限。2.下肢放射性痛：可发生于单侧或双侧，沿坐骨神经走行放射性痛。当高位腰椎间盘突出时，可发生腹股沟或大腿前侧疼痛。3.马尾综合征：中央型腰椎间盘突出，会阴部麻木，排尿排便不利，甚至二便

5、失禁。体征1.腰部畸形—缓解神经根受压，腰部被动维持于某种体位。—首先发生前屈，后可发生侧屈。体征2.腰部活动受限—因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。—前屈或者侧屈受限为主。3.腰部按压痛—多数见于突出部位。—以责任椎棘突间或棘突旁按压疼痛为主。—有利于定位责任椎。体征4.直腿抬高试验或加强试验阳性—患侧下肢直腿抬高不超过60°，出现下肢放射性疼痛。—抬高至最大限度，降低约5-10°，足背伸加压，出现下肢放射性疼痛，特异性高，排除肌髂胫束、腘绳肌或膝关节后侧关节囊紧张所造成的直腿抬高试验阳性。体征5.股神经牵拉试验或跟臀试验阳性股神经牵拉试

6、验：俯卧位，患侧膝关节伸直，将患肢小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。提示L2/3或L3/4神经根受压。跟臀试验：俯卧位，屈曲膝关节，使足跟接近臀部。活动中出现腰部和大腿前侧放射性疼痛为试验阳性，提示股神经受到刺激。跟臀试验体征6.健侧直腿抬高试验阳性或屈颈试验阳性健侧直腿抬高试验阳性：健侧直腿抬高诱发患侧坐骨神经痛，提示有较大的中央型椎间盘突出。屈颈试验阳性：患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。体征7.腱反射异常：—出现膝反射、

7、跟腱反射减弱。8.皮肤感觉异常：—突出的腰椎间盘压迫神经根出现相应神经根支配区域的皮肤感觉减退或麻木。9.肌力异常：—L3、L4神经根受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。—L5神经根受累时，趾伸肌肌力减弱。—S1神经根受累时，足跖屈肌力减弱。膝反射跟腱反射神经根支配区域责任椎定位突出部位L3/4椎间盘L4/5椎间盘L5/S1椎间盘受累神经L4神经根L5神经根S1神经根麻木部位大腿前外侧或小腿内侧小腿外侧、足背内侧小腿后侧、足背外侧、足底萎缩肌肉股四头肌胫前、腓骨长短、伸拇肌腓肠肌、比目鱼肌肌力改变伸膝关节肌力减弱足下垂、拇趾背伸肌力减弱足趾屈无

8、力反射改变膝反射减弱无改变跟腱反射减弱根据临床体征定位责任椎：神经根分布区域图影像检查—X片影像检查—CT影像检查—MRI诊断要点1.20-45岁青壮