归档病历评分标准

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1、亳州市人民医院归档病历评分标准项目检查内容分值扣分标准首页眉栏1、首页有项必填，楣栏没按规定填写2、缺各级医师签名或代签名3、缺传染病上报标记4、首页医疗信息未填写4分每空扣0.2分缺一项扣0.5分乙级病历乙级病历医嘱1、缺医嘱单2、医嘱清楚，有开、停医嘱的具体时间和医师签名3、取消医嘱用红笔注“取消”并签名，注明时、分4、遗漏重要医嘱4分丙级病历不符者每处扣0.5分不符者每处扣0.5分扣1--3分签名、时限1、各种记录不按规定和时限签名2、主治及以上医师或科主任查房无签名2分发现一处扣1分扣2分入院记录缺入院记录（

2、实习医师代写视为缺入院录）26分丙级病历完成时间21、有值班医师或经治医师书写2、24小时内完成并有具体时间到时，分不符者扣2分超时扣2分，缺时分扣0.5分一般项目1一般项目空白，或填写错误每处扣0.2分主诉31、症状（体征）+时间表述准确2、不超过20个字3、能导出第一诊断不符者扣2分不符者扣0.5分不符者或诊断代替主诉扣2分现病史81、与主诉相符，有鉴别诊断资料2、反映主要病症的发展、变化过程和诊疗经过3、重点突出，层次分明，用语准确4、有与本次入院有关的阴性症状记录4、既往史，个人史，家族史，婚姻史与主诉不符扣

3、2分不符者扣3分叙述混乱、层次不明扣2分不符者扣2分缺一史扣1分体格检查61、生命体征、一般项目和各系统检查齐全2、遗漏阳性体征或与诊断有关的阴性体征3、专科记录规范而详细缺一项扣1分漏重要系统扣2分扣1分或扣3分不规范详细扣2分诊断41、确切，依据充分，次要诊断无遗漏2、48小时内作出入院诊断3、主次排列准确不符者扣2分超过48小时扣5分主次诊断颠倒扣1分签名21、初步诊断、入院诊断无签名2、上级医师超过48小时签名3、入院记录无患者或家属确认签名扣1分扣1分扣1分首次病程记录1、8小时内完成，并记录具体时间2、无

4、首次病程，首程非经治医师（床位医师）或值班医师（下医嘱者）书写3、缺病理特点诊断依据与鉴别诊断，诊疗计划，治疗原则和处理措施5分超时扣5分，缺时分扣0.5分乙级病历乙级病历治疗记录1、三级以上重大手术、特殊病例手术有术前讨论记录和审批2手术病人无术前小结、手术记录和麻醉记录（局麻应说明）3、手术记录如不是主刀书写，主刀要签名，并24小时内完成。术后病程记录术后即刻完成4、有创诊疗操作记录在操作结束后及时完成5、化疗、放疗应有科内讨论记录，系统化疗者应有化疗前小结和化疗后小结，6、危重病人无抢救记录10分缺一项扣2分丙

5、级病历不符者扣2分不符者扣2分缺一项扣2分丙级病历病程记录1、病危者随时记，时间应具体到分钟2、病重者至少每2天记录一次3、病情稳定者3天记录一次4、新入院者前3天每天记录1次5、放疗、化疗患者至少5天记录一次6、大中手术术后连续记录3天7、入院48小时内应有主治医师首次查房记录8、一般病例每周2次主治医师查房记录有分析指导意见9、一般每周1次副主任以上医师查房记录有分析指导意见10、三级查房重点突出，有分析、有综合、有判断。11、危重病人无科主任或副主任医师以上查房记录12、疑难危重病人一周内不能确诊。要有科内讨论

6、记录13、重要用药，治疗措施要记录。更改重要医嘱要说明原因14、检验结果异常要有分析和处理措施，病理报告有记录15、医嘱和会诊单要相符，会诊要及时，能反映出会诊意见16、缺转出（入）科记录，或未在规定时间内完成转出（入）记录17、死亡病历缺死亡前抢救记录，缺死亡讨论记录18、已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷19缺阶段小结20、接班记录、出院小结、死亡记录24小时内完成21、医患沟通内容在病程中无记录22、缺出院当天病程记录23、新开展的手术与大型手术无科主任或上级医师签名确认30分不符者扣1分缺一次扣1分缺一

7、次扣1分缺一次扣1分缺一次扣1分缺一次扣1分不符者扣2分缺一次扣1分缺一次扣1分不符者每处扣1分乙级病历不符者扣2分不符者每项扣1分不符者每项扣1分不符者扣1分缺一项扣2分丙级病历不符合扣3分乙级病历缺一项扣2分扣3分扣2分乙级病历出院（死亡）录1、24小时内完成出院（死亡）记录，2、出院（死亡）记录缺项或记录不全，无上级医师签名3、未按规定交代出院医嘱，无医师签名4、缺出院录3分不符者扣1分扣2分扣2分丙级病历知情同意书1、各种知情同意书有患者及其家属签名2、缺手术同意书、麻醉知情同意书或缺患者家属签名3、缺有创操

8、作类、输血类知情同意书或缺患者家属签名4、腔镜类有腔镜诊疗知情同意书5、更改治疗方案应及时告知病情并签同意书4分不符者扣2分乙级病历乙级病历不符者扣2分不符者扣2分辅助检查1、检验报告单粘贴整齐2、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单3、入院超过48小时缺血尿常规化验结果4、有医嘱缺报告单或有报告单缺医嘱5、已输血病历中缺输血、手术前相关