医政(管理)评审专家培训讲义2.5

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1、医政管理专家培训讲义【培训对象】医政管理专家【评审目的】1、以评促建、以评促改，评建并举，重在内涵。2、根据《上海市医院评审标准》，围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的核心要求，加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务和就医环境。3、通过全面评价医院医疗质量管理，促进医院建立良好的医疗质量管理与改进体系，完善管理流程，加强医疗关键环节的管理，提升全体员工质量意识。加强医保费用控制。4、建立和健全医院感染管理和控制体系，加强医院感染监控，保障患者安全。5、医院建立合理用药管理体系，遵循安全、有效、经济的用药

2、原则，合理使用药物，保护患者用药权益。6、加强放射诊断工作的管理，提高放射诊断质量，保障放射工作人员和患者的健康权益。【评审时间】2天【评审工作安排】第一天上午：医务处、院感科第一天下午：医保、医学影像第二天上午：药事第二天下午：药事【评审内容】1、医疗质量管理。2、医疗质量管理与持续改进。3、医疗技术管理。4、临床路径和单病种质量持续改进。5、建立“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系。6、医院感染管理与持续改进。7、医疗保险服务和价格管理。8、加强投诉管理，妥善处理医患关系。9、医学影像质

3、量管理与持续改进。10、药事和药物使用管理与持续改进。【评审方法】—查阅资料、员工访谈和现场检查：一、医务处资料检查1、医疗质量管理组织（相关委员会）2、医疗质量管理与改进体系（院长－职能科室－科主任）3、医疗制度建设与完善：医疗管理制度和流程（必须、适宜、可操作）4、具体的制度落实和持续改进措施、效果记录及详尽的运行资料5、医疗风险管理：职能部门指导、监管、考核、评价分析、反馈及整改资料（通过全面质量管理的原理，采用质量管理技术工具开展持续质量改进活动），包括(1)减少负面事件发生的质量管理,流程：识别—报告

4、—分析—处理—反馈。(2)知识与技能的教育培训。(3)职能部门定期考核（季）：自我纠错—管理—提升。6、质量、规范行为与安全教育：医疗管理制度、操作规程、诊疗常规、“三基”知识、医疗安全等教育培训资料。7、医疗质量控制、安全管理信息数据库：包括（1）重点监控目标：合理用药、合理用血、围手术期管理与手术分级、医院感染的控制、监测和报告、病案质量、医疗纠纷处理、医疗护理差错。（2）关键环节管理：危重患者抢救、围手术期、输血、有创诊疗操作等。8、手术分级管理：（1）建立手术医师（含有创操作）资格分级授权制度及资格能力

5、评价与再授权机制。（2）建立考评机制。（3）体现动态长效管理。（4）结果公示。9、临床路径：院级—组织机构，协调支持科级—制度、培训、实施、评估管理—数据信息化，评估：专业、病种、入径人数，横纵向比较：质量、卫生经济、持续改进评审原则—“试点”应有实质性动作，“非试点”应有所动作10、多部门质量管理协调相关资料一、纠纷办资料检查或员工访谈（相关职能科室）1、贯彻落实《医院投诉管理办法》，设有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待患者的投诉，职责明确，并负责调查、处理。制定有《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开

6、展相关的宣传和培训工作。2、及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况。3、对投诉事件及时汇总分析，有改进；投诉档案完整，可追溯；医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩；医疗纠纷信息按规定及时上报。现场检查或访谈患者及家属1、显著部位公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。三、医院感染—特别重视、非常重要、相对薄弱资料检查1、管理组织和人员配置：设立医院感染管理委员会，有工作条例，定期召开会议（每年至少2次），对医院感染现状有分析及改进措施。科室独立设置，人员配备250床：1。院感科对相

7、关指标进行监测、分析和反馈。2、培训与教育：全院性教育：1次/年，医务人员掌握相关知识技能。重点部门护士长专业培训，获证上岗（八个重点部门：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）。3、合理使用抗菌药物：应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。有细菌耐药监测和预警反馈资料。（前5位医院感染病原微生物名称及耐药率）4、院感监控：根据《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染爆发。有多重耐药菌（MDR）医院

8、感染控制管理的制度，并有效地实施监管与改进活动。（包括落实、监测、反馈、培训等）5、消毒隔离：消毒工作符合《医院消毒技术规范》及《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。访谈员工（相关职能科室