造血干细胞移植相关进展

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1、51thASH汇报造血干细胞移植相关进展青岛大学医学院附属医院血液科赵洪国前言在去年ASH50周年之际，重点总结了移植的长期并发症，包括心、肺、肾脏疾病及继发肿瘤等。今年ASH会议关于移植的重点集中在淋巴增殖性疾病的异基因移植，包括成人ALL的移植；CLL的异基因移植以及滤泡淋巴瘤的异基因造血干细胞移植。另外对AML老年病人的减低剂量移植和复发病人的二次移植也做了专题介绍。本文重点汇报淋巴增殖性疾病的移植情况。成人急性淋巴细胞白血病移植在过去的40年里，成人ALL的治疗效果落后于小儿ALL，80%以上的小儿ALL患者可以得到长期缓解。而小于

2、60岁的成人ALL患者即使是最好疗效，长期缓解率也达不到35%-40%，超过60岁的患者效果就更加直线下降，存活率约为10%。对成人ALL的治疗，通常有两种不同的态度：一种是基于移植的相对广泛的应用，包括自体移植和异体移植，另一种试图在根据风险评估的基础上优化化疗，仅对Ph染色体阳性的患者适用移植。异基因移植被认为是最有效的抗白血病的方法，优于任何化疗、抗体诱导免疫疗法或者自体移植，缺点是价格不菲，较高移植相关死亡率，这与年龄高度相关，即使是幸存下来，也会罹患急性或慢性移植物抗宿主病。在以下情况下选择异基因移植是可行的：1、即使受治疗相关死

3、亡率的影响，移植效果仍优于其他常规治疗；2、如果能减少移植相关发病率和死亡率，那么将有更多的患者可以接受移植；3、当配型非相关供体和减低强度的移植效果提高时，无血缘供体且为高龄群体的患者可以接受安全移植。但是如果新的化疗手段、或是靶向治疗在没有移植的情况下可以更有效，将有更少的患者进行移植。在有决定意义的MRC/ECOG研究出现以前，异基因干细胞移植在二次缓解和一次缓解高危病人中已经被认为是有价值的。将来，异基因移植可能对以下患者来说更相关：1、无血缘供者，有高质量配型相合的非血缘供者的患者；2、可以在较高年龄接受安全减低强度的异基因移植；

4、3、如不行异基因移植可以很明确会有很差的预后病人。这些患者可能包括在诱导巩固治疗中的特定点上有微小残留病者以及那些有差预后的细胞遗传学患者，他们除了异基因移植可能没有可以纠正的治疗手段。另一方面，将来可能有较目前更少的患者需要接受异基因移植：1、青年及较年轻的成年ALL；2、常规化疗联合靶向药物如抗CD20或CD22的单克隆抗体治疗有更佳预后患者以及加入奈拉滨（nelarabin）化疗获益的T细胞疾病患者；3、可能接受伊马替尼联合常规诱导巩固化疗的Ph染色体阳性的患者；4、在某时间点上MRD阴性不行移植也会有好的预后的患者；5、有好的细胞遗

5、传学不冒移植风险也较好存活的患者。在成人ALL中有没有移植物抗白血病的证据？在此疾病中有明确的移植物抗白血病效应的证据，实际上，1979年在ALL中此效应已经被认识。这使异基因移植应用以预防白血病复发被接受，至少在高危病人被接受，但在标危患者中直到目前也没有被接受。最近的MRC/ECOG研究明确了在高危患者和标危患者异基因移植均可明显减少复发。界定成人ALL标危或高危的预后影响因素是什么？高危患者，理论上，A：如果携带Ph染色体；B：如果有高白细胞的表现；C：如果为非常不成熟的表型；D：如果有缓慢的初时治疗反应。不考虑其他影响因素，只要年龄

6、高于35岁的患者即为高危患者。免疫表型很重要，成人T细胞性较B细胞性有更好的治疗效果。成人ALL许多研究是根据危险度分型的，用一个或更多的预后影响因子去评估诱导后的治疗过程。需要强调的是较差风险（poor-risk）患者不要机械的去移植因为MRC/ECOG研究数据在较差风险的患者比正常风险的患者行异基因移植的总体价值方面有更少的说服力。MRD研究是否能指示哪些病人应该移植？MRD研究已经证实预测儿童ALL疗效非常有效，但是在成人中却没有确定性的证据。可能相似的方法将用于确定哪些病人应该只接受化疗哪些病人应该考虑行高风险治疗如骨髓移植。相关技

7、术包括聚合酶链反应（PCR）,免疫球蛋白扩增及T细胞受体（TCR）基因重排。这些分子靶点可以在大多数的成人ALL中被识别，它们可以用于识别有不同长期预后的不同的患者组。MPD可以在不同的时间点被识别并用于不同风险组的评定。成人ALL异基因移植会因非血缘供体移植而增加吗？Marks等人报道了来自于国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）的169名第一次缓解ALL患者的非血缘供体移植的回顾性疗效，5年TRM，复发和OS分别为42%，20%和39%。复发风险是适度的，大约40%的成人ALL在CR1行非血缘供体移植后可幸存5年。选择HLA-相合非

8、血缘供体应该可以提高预后甚至有更好的结局。关于ALL非血缘供体移植有更多令人鼓舞的资料，Dahlke等报道，84名年轻患者（中位年龄为23岁）中43名在CR1行移植，随访8个月后