人民医院住院病历书写质量评估标准

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1、ⅩⅩ县人民医院住院病历书写质量评估标准病案号：科室：质控医师：主管医师：日期：　缺 陷 内 容扣分标准扣分病案首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单项否决﹙丙级﹚传染病漏报单项否决﹙乙级﹚血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误单项否决﹙乙级﹚主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项 入院记录20分无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项否决﹙丙级﹚入院记录、再入院记录未在24小时内完成单项否决﹙乙级﹚无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史

2、描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决﹙乙级﹚4病程记录50分首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划之一者单项否决﹙乙级﹚患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录单项否决﹙乙级﹚医师在交接班后2

3、4小时内未完成交接班记录或无交接班记录单项否决﹙乙级﹚24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决﹙乙级﹚对危重症者不按规定时间记录病程单项否决﹙乙级﹚疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决﹙乙级﹚抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决﹙乙级﹚无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决﹙丙级﹚中等以上手术无术前讨论记录单项否决﹙乙级﹚新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决﹙乙级﹚无麻醉记录单项否决﹙丙级﹚手术记录未在术后24小时内完成单项否决﹙乙级﹚无手术记录单项否决

4、﹙丙级﹚植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决﹙乙级﹚无死亡抢救记录单项否决﹙丙级﹚抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决﹙乙级﹚缺死者家属同意尸检的意见及签字记录    单项否决﹙乙级﹚对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3                   缺  陷  内   容扣分标准治疗或检查不当3病情变化时无分析、判断、处理及结果3检查结果异常无分析，判断，处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无会诊记录单或会诊记录有部分项

5、目未填写（空白）2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5操作无记录5无术前小结记录5无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录54无手术前术者查看患者的病程记录5术后三天内无上级医师或术者查房记录3术后三天内无连续病程记录3缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项出院记录10分缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决﹙乙级﹚无死亡讨论记录、出院记录（含24小时出院）、死亡记录单项否决﹙丙级﹚产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符单项否决﹙乙级﹚出院记

6、录无主要诊疗经过的内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决﹙乙级﹚医嘱（护理级别）与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合者2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决﹙乙级﹚缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决﹙丙级﹚涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项否决

7、﹙丙级﹚病历不整洁（严重污迹、页面破损）2字迹潦草、不易辨认3未按规定使用蓝黑墨水书写2不规范书写1/项总分值100分实得分：有关病历评审标准的说明4（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高我院的病历质量，特制定ⅩⅩ县人民医院住院病历质量评分标准。（二）用于住院病历环节质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。（三）用于住院病历终末质量

8、评估时：1