医疗机构校验表

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1、批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制1111填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．服务对象填写要求同4。6．法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人

2、单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7．人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。8．管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9．康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.平均每一出院者住院医疗费（元

3、）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日11医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址

4、电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他床位数牙科诊椅数备注11人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士检验人员主任检验师副主

5、任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师结合医师其他技师其中营养师其他：营养士其他初级卫技人员其中中医学徒营养士助产士其他技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人乡村医生村卫生员康复治疗人员其他人员11仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备1、伽马刀10、γ-照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体

6、外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500mAX光机16、血液透析机8、800mAX光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。11上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费

7、手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其它11提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证件1．《医疗机构校验申请书》（）2．