化学灌浆记录验收表格

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1、附件1：化学灌浆工程表格（9张表）1、化学灌浆质量评定表（新增）2、化学灌浆准灌证（灌前检查验收合格证）（新增）3、碳纤维布工序验收表（新增）4、化学灌浆通风记录表（116）5、——————工程（——————）缝化学灌浆刻槽（埋管）布置图（118）6、——————工程（——————）缝化学灌浆材料签证单（119）7、——————工程（——————）缝化学灌浆性状描述（120）8、化学灌浆原始记录表（117）9、化学灌浆综合成果统计表（121）化学灌浆质量评定表承包人:合同编号:№单位工程名称分部工程名称单元工程名称工

2、程部位工程量施工时段自年月日至年月日设计图编号修改通知单编号主控项目序号检查（检测）项目内容质量情况1注浆材料性能指标2注浆效果3碳纤维布一般项目3钻孔埋管的孔径及孔距4注浆的压力及质量控制情况5混凝土表观质量施工单位质量评定意见初检质量评定意见：初检：年月日复检质量评定意见：复检：年月日终检质量评定意见：终检：年月日监理单位质量评定意见：监理工程师：年月日监理工程师：年月日注：本表一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。化学灌浆准灌证（灌前检查验收合格证）承包人：合同编号：№单位工程名称分部工程名称

3、单元工程名称工程部位裂缝长度/宽度m/mm施工时段自年月日至年月日设计图编号修改通知单编号设计灌浆参数灌浆方法灌浆材料灌浆压力结束标准项次检查项目质量标准检查记录1设计文件及图纸、施工方案设计文件及图纸已下达、施工方案已批准2技术交底各项施工技术交底是否完成3裂缝切槽、凿槽、钻孔是否满足设计要求4埋设灌浆嘴是否满足设计要求5嵌缝封闭裂缝密封性是否满足设计要求6材料性能情况材料性能是否满足设计要求7设备准备情况设备是否准备到位特殊情况记录：承包人申报记录以上各项工作经检查均已落实到位，申请进行灌浆作业。申报日期：年月日

4、初检签字复检签字终检签字监理机构审签意见□检查合格，同意进行灌浆作业。□完成工序质量捡验后重新申报□完善施工准备后另行申请作业监理单位：监理工程师：签证时间：年月日时分备注本准灌证在年月日时之前开灌有效。逾时未能施工，本证作废。注：一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。碳纤维布工序验收表承包人：合同编号：NO单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程部位工程量施工时段年月日至年月日项次主控项目质量标准各项检查结果1建基面无松动或破损2地表水处理妥善引排或封堵3表面处理与混凝土基面平顺光滑项次一般项目质

5、量标准各项检查结果1混凝土表面清洗表面洁净，无积水杂物2垫层铺填符合设计要求承包人初检意见签名：年月日复检意见签名：年月日终检意见：主控项目全部符合质量标准，一般项目共检测点，其中合格点，合格率‰。质量等级：签名：年月日监理单位意见主控项目全部符合质量标准，一般项目共检测点，其中合格点，合格率‰质量等级□优良□合格□不合格监理单位：认证人：年月日备注注:一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。雅砻江官地水电站化学灌浆通风记录表承包人：合同编号：年月日工程名称单位工程裂缝起止桩号裂缝高程裂缝长度孔号开始

6、时间结束时间通风压力（Mpa）串风情况备注监理工程师：质检：技术员：记录员：工程（）缝化学灌浆刻槽（埋管）布置图标段工程：分部工程：单元工程：起止桩号：裂缝编号：日期：年月日消耗材料名称规格单位数量备注监理工程师：技术：制图：工程（）缝化学灌浆材料签证单承包人：年月日标段工程分部工程单元工程起止桩号材料名称规格单位数量备注承包人申请：质检员：年月日审核意见：监理单位；监理工程师年月日注：一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。工程（）缝化学灌浆性状描述承包人：年月日标段工程分部工程单元工程起止桩号（高

7、程裂缝类型裂缝规格裂缝性状描述：监理工程师：技术员：记录员：化学灌浆原始记录表灌浆材料：气温：班组：年月日工程名称单元工程裂缝起止桩号裂缝高程裂缝长度孔号灌浆次数灌浆时间记录间隔（min）注浆读数（ml）灌注浆量（ml）灌浆压力（Mpa）备注监理工程师：技术员：记录员：化学灌浆综合成果统计表承包人：合同编号：工程名称分部工程单元工程裂缝编号桩号、高程裂缝规格宽度（mm）施工依据长度（m）孔号孔深（cm）孔径（mm）通风压力（Mpa）串风距离（cm）化灌日期灌浆次数起始时间结束时间吨灌时间（min）注浆量（ml）结束压

8、力（Mpa）备注监理工程师：技术员：资料员：