安全生产备案申请(样式)、所需资料及附表

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1、公路水运工程安全生产备案所需资料及附表建设单位（项目牵头责任单位）在完成开工前各项准备工作之后，应报送以下资料到质监站备案。一、建设单位（或项目牵头责任单位）方面（一）公路水运工程安全生产备案申请书；（二）建设单位（或项目牵头责任单位）与施工单位签订的安全生产合同（复印件）；（三）建设单位（或项目牵头责任单位）、监理单位安全管理人员信息汇总表（原件盖章，附表一）；（四）施工单位安全生产资质汇总表（原件盖章，附表二）；（五）建设单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文件（原件盖章）；（六）建设单位（或项目牵头责任单位）安全生产责任承诺书（原件盖章，附表三）；（七）建设单位（或项目牵头责任

2、单位）安全生产责任制、检查、事故报告等制度（复印件）；（八）建设单位（或项目牵头责任单位）安全生产事故应急预案（复印件）；（九）安生生产费用不低于投标价的1.5%的落实情况。二、监理单位方面（一）监理单位安全监理责任制（复印件）；（二）监理单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文件（原件盖章）；（三）监理单位安全生产责任承诺书（原件盖章，附表三）。三、施工单位方面（一）施工单位安全生产生产许可证（复印件）；（二）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全生产责任书（原件盖章）；（三）经施工单位、监理单位审核的工程施工组织设计（复印件）；（四）施工单位项目安全生产管理机构成立及人员任命

3、文件（原件盖章）；（五）施工单位安全生产责任承诺书（原件盖章，附表三）；（六）施工单位安全生产责任制、检查、培训、事故报告等制度（复印件）；（七）施工单位拟投入该工程项目施工的特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间（原件盖章，附表四）；（八）施工单位安全生产事故应急预案（复印件）；（九）危险性较大分部分项工程清单（原件盖章）；（十）项目平纵缩图（复印件）；（十一）三级及以上风险评估报告（原件盖章）。　　　备注:1.凡提供复印件的资料均需加盖法人单位鲜章；2.凡涉及盖章的单位均指法人单位印章。公路水运工程安全生产备案申请书重庆市江津区交通工程质量和安全监督站：按照《重庆市公

4、路水运工程安全生产监督管理工作细则》规定，现申请办理　　　　　　　　　　　　　　项目安全生产备案手续，我单位对所报送资料的真实性负责。请予审核备案。附件：公路水运工程安全生产备案资料申请单位（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日附表一建设单位（项目牵头责任单位）、监理单位安全生产管理人员信息汇总表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程名称建设规模批准文号投资规模合同价（万元）安全生产投入建设单位（项目牵头责任单位）单位负责人联系电话项目负责人联系电话监理单位单位负责人联系电话项目负责人联系电话专职安全生产监理工程师联系电话填报单位：（盖章）　　　　　　　　　　填报人：　　

5、　　　　　　　年　　月　　日注：本表由建设单位（项目牵头责任单位）统一填报并盖章。附表二施工单位安全生产资质汇总表工程名称建设规模批准文号投资规模合同价安全投入单位名称安全生产许可证书编号法人代表考核合格证书编号联系电话技术负责人考核合格证书编号联系电话安全生产负责人考核合格证书编号联系电话项目经理考核合格证书编号联系电话项目副经理考核合格证书编号联系电话项目总工考核合格证书编号联系电话专职安全人员考核合格证书编号联系电话考核合格证书编号联系电话考核合格证书编号联系电话填报单位：（盖章）　　　填报人：　　　　　年　月　日注：本表由建设单位（项目牵头责任单位）统一填报并盖章。附表三安全生

6、产责任承诺书　　　　　　编号：工程名称单位名称建设规模合同价单位责任人项目责任人参建单位承诺本单位郑重承诺：严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。单位负责人：　　　　　　　　　年月日项目主要负责人：　　　　　　　年月日专职安全生产管理人员：　　　　　　　　年月日注：1.本表由建设单位（项目牵头责任单位）和勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；2.承诺人必须亲笔签名。附表四施工单位拟投入该工程

7、项目施工的特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间工程名称：序号名称规格型号用途使用地点进场时间退场时间填报单位：（盖章）　　　　　　　　　　填报人：　　　　　　　　　年　　月　　日注：本表由施工单位填报并盖章。