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1、急性胰腺炎诊治进展洪绍昆治疗观念的变迁1889年,Fitz最早系统地描述了SAP,通过对53例病人的总结,他认为:“在该病的早期进行手术十分有害”,但随后14年的临床观察和实践,他毅然推翻了过去的观点,并提出:“正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样,早期手术治疗对SAP病人更有益”,当时这一观点得到普遍的认同。然而,随着不断的临床实践,人们发现早期手术并没有降低死亡率。在1938年德国外科大会上,以Nordmann的总结报告为标志,SAP开始了走向全面保守治疗。在随后30年间,发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭。20
2、世纪60年代至80年代,外科手术在SAP中的作用得到重新确立,手术治疗变得积极,手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除,甚至全胰切除,这一阶段的死亡率由以往的80-90%降至40%~50%。20世纪90年代后,随着重症监护技术的进步,休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因,SAP的治疗观念又一次转变,即:在SAP的早期,采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量非手术治疗,出现坏死感染后采用外科治疗。国际上和国内都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范,明确规定了手术适应症和手术时机,总体死亡率也
3、下降到了20%左右,取得很大的成绩。国内发展过程１９８４年的全国胰腺外科会议，开始关注重症急性胰腺炎的规范化诊断和治疗。１９９２年第四届全国胰腺外科学术会议上，中华医学会外科学会胰腺外科学组提出了《重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准》１９９６年在贵阳举行的第六届全国胰腺外科学术会议上，结合亚特兰大分类和我国的具体经验，提出了第二次方案。１９９８年，胰腺外科学组拟订《重症急性胰腺炎诊疗规范初稿》2000年在杭州召开的第八届全国胰腺外科学术会议上制定了《重症急性胰腺炎的诊疗草案》。２００４年、２００６年又对诊疗草案作了进一步的修订
4、和补充，２００６年补充了暴发性重症急性胰腺炎、腹腔间隔室综合征的定义和处理原则。提高了我国重症急性胰腺炎的治疗水平。使重症急性胰腺炎的外科治疗由上世纪的“个体化治疗”逐步过渡到目前的“综合治疗体系”。两个指南中国急性胰腺炎诊治指南中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 于2003年12月13日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。2004重症急性胰腺炎诊治指南（张圣道执笔）中华医学会外科分会胰腺外科学组中国急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变
5、的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险。总体病死率为5％-10％。一、术语和定义根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词（一）临床使用术语1.AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血
6、清淀粉酶活性正常或轻度增高。2.轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、c级。3.重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8;CT分级为D、E级。（二）其他术语1.急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。2.胰腺坏死：增强CT检查提
7、示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。3.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周以后。4.胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。4.建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：暴发性胰腺炎(fullnillatepancreafitis)，或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1kPa＝7.5mmHg)]、休克(收缩压≤80mmHg，持
8、续15min）、凝血功能障碍[凝血酶原时间<70%（或）部分凝血活酶时间>45s]、败血症(T>38.5℃、WBC>16.0)<109/L、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(T>38.5℃、WBC>12.0)<109/L、剩余碱≤2.5mmo
