2 口腔炎住院病历

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1、鹤峰卫生院住院病历姓名庞春芳职业：居民性别女住址鹤峰10年龄58岁入院日期2015-1-14婚否已婚病史采取日期2015-1-14籍贯四川病史记录日期2015-1-14民族汉病情陈述者患者本人主诉　口腔内红肿痛红疹5天现病史患者5天前自觉口腔内红疹，红肿胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。患者自发病以来。睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。　既往史　平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。在

2、市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。个人史　出生并成长于本籍。未到疫区，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。婚育史：22岁结婚，生育二男。夫健。　　家族史　家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。体格检查　　一般情况　体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP110/70mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。　　皮肤　无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。　　淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。　　头部　　头颅：无畸形，无压痛，无

3、外伤及疤痕。　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，有老年环。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。　　耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。　　鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。　　口腔：口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区

4、肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。　　颈部　柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。无规律。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。　　胸部　　胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。　　肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。　　触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。　　叩诊：呈清音。听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏

5、动位于左锁骨中线第5肋间，搏动正常。心前区无隆起。　　触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无抬举性搏动，无震颤。无心包摩擦感。　　叩诊：心浊音界正常，大小如下表。锁骨中线距离中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ23Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ9　　听诊：心率84次/min，心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。无心包摩擦音。周围血管未见异常。腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。未见肠型、蠕动波及异常搏动。　　触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾肋下未及。叩诊：肝区无叩击痛。腹部无移动性浊音

6、。　　听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。　　外阴及肛门　未检。脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。　　神经系统　肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。　　　检验及其他检查暂未报。　　入院诊断：口腔炎出院诊断：　病历记录者：日期鹤峰卫生院首次病程记录2015年1月14日庞春芳，女性，58岁，已婚，居民，口腔内红肿痛5天，于2015年1月14日门诊拟“口腔炎”入院。患者5天前自觉口腔内红胀痛不适

7、，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。体检检查　T36.7℃，P84次/min,R20/min,BP110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径3.5mm,对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、

8、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处