支气管哮喘临床治疗策略与用药指南

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1、支气管哮喘临床治疗策略与用药指南哮喘是一种什么样的疾病？哮喘病人正常人气道炎症正常人哮喘患者哮喘定义的内在机理危险因素(造成哮喘发生)炎　　症气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状GINA2002急性炎症慢性炎症结构改变急性炎症激素治疗的应答状况时间哮喘炎症过程BarnesPJInflammationAirwayHyperresponsivenessAsthmaSymptomsAirwayRemodeling？哮喘治疗脱离变应原药物治疗急性发作期治疗长期治疗与教育变应原特异性免疫疗法（SIT）可减

2、轻哮喘症状和降低气道高反应性远效疗效和安全性变应原制剂的标准化哮喘患者严格的环境控制每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗哮喘治疗药物控制性药物（抗炎药物）吸入性糖皮质激素（ICS）白三烯受体拮抗剂缓解性药物（支气管舒张剂）β受体激动剂茶碱类抗胆碱类80-90%咽下口咽部10-20%在肺部沉积在肺部吸收部分吸收胃肠吸收经“首过效应”失活全身循环全身性副作用吸入糖皮质激素的代谢途径吸入激素：临床效益改善肺功能缓解哮喘症状减少哮喘发作的频率降低住院率减少死亡吸入激素每年使用的数量（罐）2.5哮喘死亡率（％）01234567

3、891011122.001.51.00.5SuissaSetal.NEnglJMed2000;343:332–6降低哮喘死亡与住院率Patientsentitledtodrugcostreimbursement,asthmadeathrateanddaysinhospitalinFinland82848688909294960100200300Year1981=index100DeathrateDaysinhospitalAsthmaticpatientsinthepopulationHaahtela,1999

4、吸入型GCS药代学和药理学特点比较糖皮质激素药物低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）二丙酸倍氯米松200～500500～1000＞1000布地奈德200～400400～800＞800丙酸氟替卡松100～250250～500＞500常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系用于哮喘治疗的全身使用GCS抗炎药物使用原则早期用药(START研究)长期用药－阻断气道炎症的发展－控制症状－改善肺功能－降低气道高反应性联合用药（如ICS+LABA）GlobalInitiativeforAsthma，2002支气管

5、舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物β2受体激动剂β2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林非诺特罗丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗茶碱类药物的种类形成复盐-氨茶碱(Aminophylline)茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%恩丙茶碱(Enprofylline)茶碱3-甲基换成3-丙基较强的抗炎作用无拮抗腺苷作用支气管舒张作用较茶碱强5倍对中枢及心血管影响小长效较茶碱安全茶碱类药物的种类不同基团取代N-7位的衍生物-二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱)二羟

6、丙基胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低-多索茶碱(Doxofylline)1,3二氧环戊基-2-甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小1988年意大利上市(Ansimar)我国1998年上市(安赛玛、枢维新)茶碱类药物作用的重新评价一、舒张支气管平滑肌二、拮抗气道炎症抑制炎症介质的释放和活性抑制炎症细胞的活性三、免疫调节作用四、改善气道粘膜纤毛输送能力五、增加膈肌收缩力，改善通气功能……茶碱类药物茶碱有效治疗浓度的确定（5~15mg

7、/l）支气管舒张剂兼有抗炎和免疫调节作用控释或缓释制剂新一代药物---多索茶碱(Doxofyllin)主张小剂量茶碱口服并用吸入糖皮质激素治疗哮喘白三烯调节剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂5-脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂在哮喘治疗中的地位可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，可减少中～重度持续哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。哮喘治疗药物的给药途径

8、吸入治疗的优点作用直接药物剂量小副作用小事半功倍吸入疗法的方法定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂手揿式定量气雾剂沙丁胺醇100~200μg特布他林250~500μg压力定量气雾吸入器MeteredDoseInhaler(MDI)粉状药物悬浮液的推进外持装置配药皿气雾需要病人控制溶液持续雾化吸气沙丁胺醇2.5mg/0.5ml特布他林5mg/2ml雾化器(Nebulizer)