血液透析科上半年病历监管、分析汇总

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1、XX县人民医院XX县人民医院血液透析科上半年病历监管、分析汇总上半年经过医务科对血液透析科的住院病历进行督导检查，病历书写质量较前有所改进。不再使用门诊病历代替住院病历，能建立病人的透析病历，记录及时，完整。但病历书写还不规范，存在较多问题。一、存在问题：1、入院患者无病情评估，在对首次透析患者接诊时要认真询问其病史，对发烧的病人一定要首先排除传染性疾病，给予密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。2、无首次沟通及住院期间沟通。3、首次病程记录不全，首次透析记录是病人进入透析室后，医生应详细询

2、问病史和进行体格检查，做出疾病及并发症的诊断后及时书写。4、缺辅助检查，在对首次透析患者接诊时，要认真询问其病史，详细进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病检查，血常规、心电图，B超等检查。5、透析治疗病人知情同意书签署不全。6、缺病程记录，病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗应及时认真做好记录。7、缺出院记录，缺出院指导。二、整改与持续改进：2XX县人民医院1、病历书写应遵循卫生部制定的《山东省病历书写基本规范（2010版）》要求，医护人员要工整、清晰、严谨地书写病历。2、职能部门人员深入检查指

3、导，同时充分发挥科室质控小组职责，督导医生规范书写病历。3、要求建立长效机制，强化学习、整改和提高。严格执行诊疗护理常规及技术操作规程，规范诊疗行为，认真落实首诊医师负责制、知情同意制等医院管理核心制度，提高医疗安全。4、透析病历应该包括病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录，透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况，根据情况制定各种治疗表格。（1）首次透析记录是病人进入透析室后，医生详细询问病史和进行体格检查，做出疾病及并发症的诊断后书写。（2）透析治疗记录单用于记录患者每一次

4、透析的医嘱和接受透析全过程的医疗护理、机器运转、各种检测记录，要求医生和护士认真填写每一项记录，填写者须签名。（3）病程记录，病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗应及时认真做好记录。三、透析病历管理：血液透析室应保存和管理好透析病人的病历，建立病人资料，以便能更好地评估透析室透析质量，及时调整质量控制措施，完善管理。医务科2014年7月10日2