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1、7/23/2021SOAP病历（中医）的书写本节课主要讨论的问题：作为中医全科规培学生的带教老师，如何指导学生写好SOAP病历（含中医内容）：1：明确教学对象及其知识结构2：病历和SOAP病历3：S、O、A、P各项的主要内容和注意要点4：中医病历和中医全科病历的现状7/23/20211：明确教学对象及其知识结构7/23/2021参照北京市中医管理局关于印发《北京市中医类别全科医师规范化培训标准（试行）》的通知——京中医科字[2012]168号本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮训
2、（26个月）、基层实践（6个月）。7/23/20212：病历和SOAP病历7/23/20212.1：病历病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。7/23/2021基层实践中关于病历方面的要求掌握:……中医家庭病床的建床指征、中医病
3、历书写、查床要求、处理常规等；全科医疗的病历书写（包括家系图）；……培养要求：每人至少完成10份不同健康问题的个人健康档案（其中5份有中医内容），并能实行动态管理记录；家庭健康档案10份，并进行连续管理。……7/23/20212.2：SOAP形式的病历SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法(problemorientedmedicalrecord,POM
4、R)的核心部分的描述方式。7/23/2021附：ICPC医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。最常用的分类系统是疾病国际分类(InternationalClassificationofDisease,ICD)以及由ICD派生出来的各分类系统。1972年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。1987年出版基层医疗国际分类(InternationalClassificationofPrimaryCare,简称ICPC)。其中内容不同于ICD，还包括对就诊原因，医疗干预过程，心理问
5、题、家庭和社会问题等的分类。为什么全科使用ICPC分类法全科医生和专科医生的工作内容不同：在基层医疗环境中管理病人的过程,会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于ICD分类系统中的疾病。基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征,对于这类问题,全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的ICD分类系统,则难以收集这些资料。SOAP格式组织社区医疗病历的优势全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维，
6、如：S：主观信息中包括家庭关系、社交问题等内容，O：客观信息还包括病人的态度、行为等，A:诊断是健康问题而不仅仅是疾病且包括对健康问题的评估，P：诊疗计划的内容不仅限于诊断和治疗等。SOAP以问题为导向,较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况,反映未分化疾病和慢性病的进展情况。SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为本,以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。SOAP病历的书写可简可繁单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以
7、使用SOAP病历的形式。SOAP病历的书写可简可繁。本次讲课以慢病SOAP病历所包含的内容为例分述SOAP各项内容。——参照宇信系统主要格式。关于病历的书写要求参照卫生部《病历书写基本规范(2010年)》和《中医病历书写基本规范（2010年）》7/23/20213：S、O、A、P的主要内容和注意要点7/23/20213.1:S病人主观资料（Subjectivedata）：主观资料(S)应包括：由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、现病史（包括疾病史症状描述、患者对不适的主观感觉和感受、主要的担心忧虑）、既往史（包括描述、目前用药
8、情况）、家族病史（包括描述）、社会生活史、家庭情况和生活习惯（含个人史）、婚育史、月经史、过敏史。7/23/20213.1.1：主诉和对主诉的要求：一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。尽量简洁，一般不超过20个字。“主诉”必须要能导出诊
