病历讨论制度

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1、病例讨论制度为加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平，制定如下规定。一、建立出院病例、病案质量讨论制度（一）临床科室每季度要举行一次出院病例、病案质量讨论会，讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。（二）出院病例病案质量讨论的内容：1.二周与一月内再次住院病例；2.出现严重并发症的病例；3.非计划二次手术的病例；4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；5.引起医疗纠纷的病例；6.存在质量缺陷和错误的病历。（三）出院病例、病案质量讨论内容要认真记录，一式二份，科内保

2、存一份，随病历存档一份，同时上报医务科备案，作为科室质量与安全管理的工作内容，与科室医疗质量考核挂钩。二、危重、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中，必须建立危重、疑难病历讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行多学科联合门诊，及时解决诊治问题。（一）讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。（二）为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重

3、点和难点。（三）在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。（四）组织全院性大会诊时，应派出高年资主治以上人员和临床药师参加会诊。（五）急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权要求科室的二线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥，组织抢救工作。（六）重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要，讨论目的，各级医师发言的主要内容及下一

4、步具体诊疗措施。三、术前病例讨论（一）为提高手术疗效，防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。（二）根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由本科主任查房时解决，主刀、一助医师和麻醉师必须参加。（三）术前讨论应在手术前1-3天进行，经治医生要做好讨论前的准备工作。（四）术前讨论内容：患者病情评估情况、手术风险评估内容、检查术前各项准备是否完善、术前诊断、手术适应症、手术方案及利弊、术中、术后可能碰到的意外情况及对策等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。（五）术前有关手术的危险及并发症需

5、由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。四、死亡病历讨论为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。（一）死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，必要时临床药师和医务部人员也参加。（二）死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾

6、，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。（三）死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。