脓毒症血液净化治疗;刘洪杰

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1、1脓毒症血液净化治疗周口市中心医院刘洪杰1脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患

2、者的病死率高达30%～60%。2脓毒症定义的演变1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis1.0），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（SevereSepsis）。而感染性休克则是SevereSepsis的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。3Sepsis1.01991年SCCM/ACCP共识首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准SIRS-T>38C或<36C-HR>90次/min-R>20次

3、/m或PaCO2<32mmHg-WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚细胞>10%脓毒症：感染+SIRS≥2Sepsis1.0脓毒症：感染+SIRS≥2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压SIRS:1.体温>38摄氏度或<36摄氏度2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg4.血白细胞计数>12*10~9/L或<4*10~9/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10%）Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Seps

4、is2.0：Sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。Sepsis的诊断标准指标标准一般指标发热（中心体温＞38.3℃）或低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/min或＞同年龄段正常心率＋2个标准差气促意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg超过24h）高血糖症（血糖＞7.7mmol）而无糖尿病史炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L）白细胞减少（白细胞计数

5、＜4×109/L）白细胞计数正常,但幼稚白细胞＞10%血浆CRP＞正常值＋2个标准差前降钙素＞正常值＋2个标准差血流动力学参数低血压〔收缩压＜90mmHg,平均动脉压＜70mmHg,或成人收缩压下降＞40mmHg,或按年龄下降＞2个标准差〕器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L的渗透浓度至少2h）肌酐增加＞0.5mg/dl凝血异常（国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60s）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）高胆红素血症（总胆红素＞40mg/L或70mmol/L）组织灌流

6、参数高乳酸血症（＞1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长(＞2s)或皮肤出现花斑符合感染参数的2项以上和炎症参数的1项以上指标即可诊断Sepsis（2001华盛顿）脓毒症第3版20162014年1月，欧洲重危病组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis3.0）。新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性器官功能障碍、需要紧急识别和干预。8专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染

7、情况可导致器官衰竭（OD），因此，Sepsis3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。9SOFA是定义OD更加准确的标准全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）90年代