重症患者的肠内与肠外营养支持

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1、重症患者的肠内与肠外营养支持ICU王萱寒营养支持应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末，StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑Today对营养支持的更深刻认识营养不良营养不足营养过剩Today对营养支持的更深刻认识过剩不足流行病学(营养不足）住院患者营养不良发生率15-60%年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%呼吸道疾病营养不良发生率45%恶性肿瘤营养不良发生率85%ICU患者营养不良发生率40-100%营养不良的

2、代谢特点碳水化合物代谢障碍脂肪代谢紊乱蛋白质分解加速微量元素及电解质浓度变化胃肠道功能障碍危重症患者尤为明显营养不良的分类低蛋白血症型营养不良：恶性营养不良（kwashiorkor)突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者消瘦型营养不良（marasmus)外观消瘦,体重及人体测量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常多见于慢性消耗的恶性肿瘤患者混合型营养不良（MarasmicKwashiorkor)多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者营养不良造成的危害危重症患者营养不良免疫功能损害

3、换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗危重症患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费评估：NRS-2002Risk>3；Highrisk≥5评估：NUTRIC评分WithoutIL-6≥5；IL-6≥6营养支持的原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能

4、力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养危重病人能量补充原则急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养支持治疗的途径肠外营养(Pare

5、nteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径营养支持的途径肠道内营养（EnteralNutrition，EN）经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误

6、吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高肠内营养治疗的途径(2)胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等

7、长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养复尔凯家族：专业肠内营养输注系统肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养适应症：当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。肠内营养的应

8、用1、重症患者EN时宜采用持续泵入方式，营养液输注速度根据患者耐受程度确定（一般20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h，宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d